包皮环切固定器在包皮环切术中的应用研究

邵耀宁，周惠成，廖光辉，陈丽仪，苏永权，卢广明，王淦坤

（广州中医药大学东莞医院男科，广东东莞523000）

包皮过长是男性最为常见的外生殖器疾病，由于包皮过长，包皮腔内皮脂分泌物及尿垢留滞、潮湿、温度升高，易引起多种细菌滋生，从而导致包皮龟头炎、泌尿系感染甚至癌变，增加性传播疾病的发生率[1]。包皮环切术是包皮过长的主要治疗手段，然而包皮环切术术式众多，各有优缺点。目前，国内主要术式有传统背侧切开包皮环切术、袖套式包皮环切术、商环包皮环切术、缝合器包皮环切术。有研究[2]表明，缝合器包皮环切术更具优势。然而，缝合器术式也存在明显不足，如皮肤钉未正常缝合伤口，导致伤口开裂，或伤口出血、血肿形成；皮肤钉脱落时间较长，增加伤口不适感等。基于此，本研究选取2018年5月至2019年12月于本院男科就诊的包皮过长患者100例作为研究对象，旨在探究一次性包皮环切固定器在包皮环切术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年12月于本院男科就诊的包皮过长患者100例作为研究对象，根据术式不同分为观察组与对照组，每组50例。观察组年龄16～30岁，平均年龄（20.34±3.57）岁。对照组年龄14～31岁，平均年龄（21.30±4.43）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：包皮过长，可外翻；患者知情同意并签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核批准。排除标准：凝血功能障碍；糖尿病；局部急性感染；阴茎先天性异常，包括尿道下裂、隐匿阴茎等。

1.2 方法两组术前均行血常规、凝血功能及肾功能检查，排除手术禁忌证，向患者介绍手术方式，告知手术存在的风险及可能出现的并发症。术前备皮，0.5%安多福术区消毒，1%利多卡因10 mL行阴茎根部环状神经阻滞麻醉，术后1～2 d口服抗生素预防伤口感染，隔天换药1次，持续1周。在此基础上，观察组采用一次性包皮环切固定器术式，对照组采用一次性包皮切割缝合器术式。

1.2.1 一次性包皮环切固定器术式包皮环切固定器的基本结构包括内环和外固定拉带。内环的上下两端分别设有上光滑缘和下光滑缘，上光滑缘和下光滑缘的横截面均呈半圆形，位于内环的外周；上光滑缘与下光滑缘之间构成外凹槽，外凹槽内侧的内环表面设有均匀分布的细竖纹。外固定拉带由拉带主体和拉带扣组成，其中拉带扣固定在拉带主体的一端，拉带主体的另一端设有扁舌状的拉带尾，便于插入拉带扣，拉带扣套在拉带主体上。拉带主体的内面设有均匀分布的锯齿纹，拉带扣的内周设有锯齿纹，拉带扣上的锯齿纹与拉带主体的锯齿纹方向平行，当拉带尾部插入后，锯齿相扣，防止拉带返脱；拉带主体与内环的外凹槽配合，拉带主体绕在内环上，并嵌于外凹槽内，通过拉带扣进行固定,见图1。

图1 包皮环切固定器的基本结构Figure 1 The basic structure of the circumcision fixat

手术过程：①在包皮自然状态下，用2把止血钳分别在包皮口腹侧背侧钳紧包皮，外翻包皮；②将内环下缘以冠状沟为水平线安置内环，并将包皮内翻复位；③使用外固定拉带贴紧内环凹槽，拉紧锁死，将包皮固定在内环及外固定拉带之间（图2A），剪除多余部分拉带；④在包皮固定的状态下，用手术组织剪沿内环上缘为切割线，环形剪除过长包皮，留包皮残端约2 mm（图2B）；⑤用双极电凝器电凝包皮残端筋膜间较粗的血管残端或潜在的止血点（图2C）；⑥用3-0丝线或可吸收线给予包皮残端的包皮内外板切缘连同筋膜间隔缝合伤口，防止浅筋膜内缩而导致包皮血肿形成（图2D）；⑦解除固定器（图2E），加压包扎伤口；⑧隔天伤口换药，1周后可淋浴。

图2 一次性包皮环切固定器术式操作步骤Figure 2 Operation steps of disposable circumcision fixator

1.2.2 一次性包皮切割缝合器术式手术过程：①麻醉前，在阴茎自然疲软状态下，用专用卡尺测量龟头尺寸，并选用相应的包皮切割缝合器；②局麻起效后，用2把止血钳分别在包皮口腹侧背侧钳紧包皮，并将包皮完全外翻，暴露龟头；③将卸下的钟罩置于龟头前端，并使钟罩边缘与冠状沟所在的平面平行；④内翻复位包皮，用食指伸入包皮腔内拉展包皮内板，防止有不整齐的皱褶；⑤用丝线绑紧包皮口，防止包皮移位，注意线结无需太紧，以便调整包皮外板，以免切得过短；⑥将切割器缝合器中心孔对准钟罩拉柄并套入其中，并顺时针拧紧外螺母；⑦检查固定良好后，卸下保险伐，一手握住切割器钉座处，一手发力握紧手把行包皮切割缝合，约10 s后去除切割器；⑧快速卷上纱布，并加压2 min，打开纱布后，检查伤口出血及缝合情况，确认情况良好后，马上用凡士林纱块及棉纱块进行伤口加压包扎，掌握松紧度；⑨隔天伤口换药，1周后可淋浴[3]。

1.3 观察指标①手术时间：从麻醉起效到手术结束的时间。②术中出血量：以1块5 cm×5 cm纱布吸血5 mL估算。③术后包皮血肿发生率：一般术后1 d内发生，包皮血肿会导致阴茎皮肤瘀斑、阴茎肿胀、伤口不愈合及伤口感染，需行血肿清除术。④术后伤口疼痛评分：采用VAS模拟评分法[4]（0分表示无疼痛；≤3分表示有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分表示疼痛并影响睡眠，患者能忍受；7～10分表示有渐强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍），记录术后1、3、7 d疼痛评分。⑤术后伤口开裂率：术后0～2 d内，以裂口长度＞10 mm，宽度＞2 mm为标准，需丝线缝合加固。⑥术后7 d包皮水肿评分：0分表示无水肿，切口边缘皮肤柔软，无异常突起；2分表示轻度水肿，切口周围组织轻度隆起，皮纹存在；4分表示中度水肿，切口周围组织中度隆起，皮纹不明显；6分表示重度水肿，切口周围组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮[5]。⑦脱线/脱钉时间：术后缝线或皮肤钉完全脱落时间。⑧愈合时间：从手术当天至切口完全愈合的时间，切口愈合标准为伤口干燥，无明显炎症表现，切口自然融合且无明显压痛。⑨满意度评分：包括手术满意度、恢复进程满意度及包皮外观满意度，评分标准为非常满意4分、满意3分、一般2分、不满意1分、非常不满意0分。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标及伤口疼痛评分比较观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量比较差异无统计学意义；术后1、3、7 d，观察组伤口疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标及疼痛评分比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

表1 两组手术指标及疼痛评分比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50手术时间（min）11.44±1.43 7.00±1.48 15.22 0.00术中出血量（mL）1.88±0.98 2.00±1.11 0.57 0.57伤口疼痛评分（分）术后1 d 3.82±0.85 4.94±0.93 6.27 0.00术后3 d 0.80±0.73 1.82±0.85 6.44 0.00术后7 d 0.32±0.47 0.88±0.69 4.74 0.00

2.2 两组包皮水肿评分、愈合时间及脱线/脱钉时间比较术后7 d，观察组包皮水肿评分明显低于对照组，脱线/脱钉时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组伤口愈合时间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组包皮水肿评分、愈合时间及脱线/脱钉时间比较（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

表2 两组包皮水肿评分、愈合时间及脱线/脱钉时间比较（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50术后7 d包皮水肿评分（分）0.48±0.95 1.12±1.29 2.82 0.01愈合时间（d）11.92±0.92 12.28±0.97 1.90 0.06脱线/脱钉时间（d）14.48±1.13 24.72±2.90 23.27 0.00

2.3 两组满意度评分比较两组手术满意度评分比较差异无统计学意义；观察组恢复进程满意度评分、包皮外观满意度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组满意度评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组满意度评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

组别观察组对照组t值P值例数50 50手术满意度3.74±0.49 3.52±0.65 1.91 0.06恢复进程满意度3.66±0.48 3.22±0.65 3.86 0.00包皮外观满意度3.88±0.33 3.64±0.63 2.39 0.02

表4 两组术后包皮血肿、术后伤口开裂发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative foreskin hematoma and postoperative wound dehiscence between the two groups[n(%)]

2.4 两组术后包皮血肿、术后伤口开裂发生率比较两组术后包皮血肿、术后伤口开裂发生率比较差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

包皮环切术是治疗包皮过长、包茎及部分包皮增生物常用的手术方式，可用于预防泌尿生殖系统感染性疾病和组织变性疾病的发生，可明显改善早泄情况[6]，且利于女性生殖健康。有研究[7]显示，包皮环切术能显著降低男性HIV、HPV及HSV-Ⅱ感染风险。

包皮环切术历史悠久，五千年前古埃及已有关于包皮环切手术的记载，包皮环切术术式也随着社会进步和科技发展而不断地改进和创新，手术时间短、手术标准化、术后痛苦少、伤口愈合快、手术并发症少、伤口美观及患者满意度高已成为包皮环切术改进的方向。

背侧切开包皮环切术虽手术时间长，术中出血量相对较多，伤口美观度不高，但由于其适用性强和可靠性高，现在仍为基层医院较为常用的手术方式。袖套式包皮环切术由于仅切除内外板的一段皮肤，而不是皮肤全层，避免浅筋膜较大的血管损伤，如阴茎背浅静脉，保留完整的内膜组织及大量淋巴管，术后继发性出血水肿明显减少，术中出血量明显少于背侧切开包皮环切术，伤口美观度明显优于背侧切开包皮环切术，且术后并发症发生率低于背侧切开包皮环切术[8]。但男性阴茎及包皮生长各异，且皮肤柔软，使用标记表分别在内外板画环形时不易把握，且剥离皮肤耗时较长。商环包皮环切术虽具有手术时间短、术中出血量少及操作简便等优点，但术后伤口疼痛明显、伤口感染率高及伤口愈合时间长，甚至会出现伤口开裂等情况，患者满意度低[9]。一次性包皮切割缝合器包皮环切术作为器械化包皮环切术的代表，明显缩短了手术时间，且切口整齐，出血量少，使包皮环切术标准化，便于学习和使用，但也存在明显不足，如皮肤钉过度密集，导致淋巴回流受阻，包皮水肿发生率较高；皮肤钉未完全钉紧皮肤及筋膜，导致缝合后出现包皮血肿，需拆除皮肤钉后清除血肿并电凝止血，影响该项术式的可靠性；皮肤钉脱落时间过长，摩擦过多导致伤口疼痛或不适感，部分伤口的挂钉摩擦阴囊皮肤，增加阴囊皮肤感染风险。

2016年，笔者发明包皮环切固定器，国家知识产权局授予实用新型专利权（专利号：ZL 2016 2 0725940.1）。目前，本院使用3D打印机将该包皮环切固定器打印出4种大小不同的型号，基本适用于国内大部分男性。近年来，本院应用该包皮环切固定器进行包皮环切术，效果显著。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）。分析原因为，由于一次性包皮环切固定器术式仍需手工缝合伤口，因此，手术时间较长。观察组发生术后包皮血肿1例（2.0%）；对照组发生术后包皮血肿2例（4.0%），术后伤口开裂3例（6.0%）。分析原因为，一次性包皮环切固定器术式采用3-0丝线或可吸收线缝合法，因此，伤口吻合性和可靠性明显优于对照组，术后伤口开裂率及血肿发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义，可能由于样本量较少。观察组出现1例血肿，考虑是固定拉带拉锁不紧，且固定后剪除的包皮残端未按要求保留2 mm，导致断端筋膜内缩而产生。术后1、3、7 d，观察组伤口疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明3-0丝线或可吸收舒适度明显优于皮肤钉。因两组切口均为固定状态下缝合，分布在浅筋膜下的血管并未移位，因此，术中出血量较少，差异无统计学意义。术后7 d，观察组包皮水肿评分明显低于对照组（P＜0.05），原因可能是选择切割器的型号比实际偏小[10]，加之切割缝合器皮肤钉排布过度密集，从而出现一定程度的嵌顿现象，使淋巴回流受阻，而一次性包皮环切固定器术式缝线间隔存在一定距离，包皮水肿情况较轻。两组伤口愈合时间比较差异无统计学意义。观察组脱线/脱钉时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组缝线大部分在术后2周可完全脱落，个别需拆线，而对照组皮肤钉大部分在术后2周时开始脱落，一般在3～4周内完全脱落，个别在术后1个月要求拆钉。因对照组的脱钉时间过长，且存留的皮肤钉不断地摩擦并刺激伤口和阴囊皮肤，使伤口疼痛或阴囊皮肤不适感，导致患者恢复进度满意度低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组手术时间较短，一定程度提高患者的手术满意度，因此，两组手术满意度评分比较差异无统计学意义；观察组包皮外观满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），皮肤钉脱落是异物排斥反应的结果，过度的排斥反应会增加伤口感染风险，也会促进瘢痕的形成，脱钉/脱线时间越长，其伤口的瘢痕越明显，对照组脱钉/脱线时间较长，瘢痕发生率高于观察组，因而伤口的美观度低于观察组，但瘢痕的形成与个体Ⅵ型（细胞免疫型）变态反应密切相关，不能一概而论[11]。

综上所述，包皮环切手术术式众多，各有优缺点，需根据患者的包皮特点、手术预期、经济状况和术者的手术习惯等情况，为患者提供合适的手术方式。一次性包皮环切固定器包皮环切手术作为新型手术方式，与一次性包皮切割缝合器术式比较，手术标准化、伤口美观，且术后伤口血肿及伤口开裂的发生率更低，手术的安全性和可靠性较高，值得临床推广应用。值得注意的是，使用一次性包皮环切固定器进行包皮环切术时，需严格按照手术操作指引、手术技巧和注意事项进行，否则难以达到预期手术效果，并增加术后并发症发生率。