呼吸内科鲍曼不动杆菌临床特征、耐药性分析及感染与定植的监测

陈绍森，胡佩村，邹林，王娟，李岩

（1.南方医科大学附属佛山市第二人民医院呼吸内科，广东 佛山 528000；2.南方医科大学附属佛山市第二人民医院检验科，广东 佛山 528000；3.海南医学院热带医学与检验医学院，海南 海口 571199）

鲍曼不动杆菌是一种广泛分布的革兰阴性非发酵菌[1]，易定植于住院患者的皮肤、口腔、呼吸道及泌尿生殖道等部位，引起严重的机会性感染，如软组织感染、导管相关性菌血症、呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、危重腹膜炎和免疫低下人群感染[2-4]。近年来，多重耐药不动杆菌感染呈增加趋势，特别是对碳青霉烯类抗生素耐药，增加住院患者感染治疗难度[5]。多重耐药不动杆菌感染多发生于重症监护室（ICU）、烧伤科和新生儿护理室等病房[6]。呼吸内科高龄患者居多，多伴有基础疾病，需长期住院治疗，且呼吸内科患者采取辅助性呼吸率较高，导致鲍曼不动杆菌感染易于发生且难以控制[7]。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，耐药性存在明显的地区及医院差异[8]。因此，及时准确了解呼吸内科的鲍曼不动杆菌耐药情况，对指导呼吸内科合理用药有重要的临床意义。本研究旨在探究本院呼吸内科2019年鲍曼不动杆菌的耐药监测结果及临床特征分布情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源收集南方医科大学附属佛山市第二人民医院2019年1-12月呼吸内科送检的肺部感染患者的痰液标本，共分离出鲍曼不动杆菌57株，同一患者不同时间分离出的菌株不重复计入。

1.2 方法送检菌株培养按照《全国检验技术操作规程》（第4版）进行[9]。临床标本接种于血平板及巧克力平板（郑州安图生物工程股份有限公司）中，于35℃5%CO2培养24 h，采用VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）及配套的GN16细菌药敏卡和细菌鉴定卡进行细菌鉴定，结果判定按照2017版美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准严格执行。

1.3 质控菌株药敏的质控菌株采用金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、粪肠球菌（ATCC25922）、大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）及铜绿假单胞菌（ATCC27853），均购自卫生部临床检验中心。

1.4 感染与定植判断标准依据《多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南》（试行）[10]及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]中的相关标准。本研究调出患者病历资料，根据主管医生记录分析进行判定。

1.5 患者转归评价标准原发病和呼吸道感染均得到控制，患者以临床治愈或好转出院为临床好转；患者治疗后生命体征平稳，原发病与肺炎临床表现无加重出院为临床稳定；呼吸道感染和/或原发病加重自动出院或院内死亡为恶化。

1.6 统计学方法采用WHONET 5.6软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

2.1 感染鲍曼不动杆菌患者性别及年龄分布分离出鲍曼不动杆菌的呼吸内科肺炎患者57例，其中男45例，女12例；年龄38～99岁，平均年龄（77.9±12.7）岁。具体年龄分布，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌感染患者性别及年龄分布Table 1 Gender and age distribution of patients infected with A.baumannii

2.2 耐药性分析16种临床常用抗生素中，鲍曼不动杆菌对四环素类（替加环素）的耐药率最低，为10.5%，其他抗菌药物耐药率均＞50.0%。其中，对氨基青霉素（氨苄西林）的耐药率最高，达100.0%。对5种测试药物的耐药率均＞90.0%，分别为头霉素类（头孢西丁）、β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、第一代头孢（头孢唑啉）、β-内酰胺类（氨曲南）和硝基呋喃类（呋喃妥因），见表2。

表2 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药的耐药率Table 2 Drug resistance rates of A.baumannii to common antibiotics

2.3 耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类检出情况鲍曼不动杆菌耐药性菌株中，多重耐药鲍曼不动杆菌占比最高，共42株（73.6%），见表3。

表3 耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类情况Table 3 Classification of resistant A.baumannii strains

2.4 鲍曼不动杆菌肺炎患者院内感染的主要临床特征57例呼吸内科鲍曼不动杆菌肺炎患者的主要临床特征包括低白蛋白（43例，75.4%）、高龄（50例，87.7%）、长期住院（45例，78.9%）、侵入性操作（32例，56.1%）、肠内营养（20例，35.1%）和基础疾病（55例，96.5%）。

2.5 侵入性操作分布情况侵入性操作包括机械通气、气管插管和气管切开。在57例鲍曼不动杆菌感染患者中，侵入性操作比例最高的是机械通气，共20例（35.1%）。气管插管和气管切开均为6例（10.5%）。

2.6 基础性疾病分布情况57例鲍曼不动杆菌感染患者中，基础性疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病、糖尿病、外伤、骨折及其他疾病。其中占比最高的是心脑血管疾病，共44例（77.2%），其次为慢性阻塞性肺疾病12例（21.1%），糖尿病8例（14.0%），外伤及骨折6例（10.5%），其他6例（10.5%）。

2.7 鲍曼不动杆菌的感染与定植查阅患者病历，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌36株，非耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌即敏感菌株21株，上述菌株在细菌室发出药敏报告后，经临床医生综合判断，49.1%的鲍曼不动杆菌为致病菌，50.9%的鲍曼不动杆菌为定植菌，见表4。

表4 鲍曼不动杆菌感染与定植情况Table 4 Infection and colonization of A.baumannii

2.8 鲍曼不动杆菌阳性患者的临床转归鲍曼不动杆菌阳性患者的转归以好转为主，占比52.6%，恶化占比35.1%。CRABA菌株与非CRABA菌株的转归均以好转为主，见表5。

表5 鲍曼不动杆菌阳性患者的临床转归Table 5 Clinical outcome of A.baumannii positive patients

3 讨论

鲍曼不动杆菌有较强的环境适应能力和传播性，对高温、紫外线及化学消毒剂等影响因素抵抗力较强，是重要的院内感染细菌，增加了临床抗感染治疗难度[12]。

碳青霉烯类抗菌药物由于对β-内酰胺酶高度稳定，具有抗菌谱广、杀菌活性强等优势，曾是治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药物。但本研究中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率仍较高，占比63.2%，但低于CHINET中国细菌耐药监测（2017）[13]公布的各医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的平均耐药率（70.5%）。对替加环素的耐药率为10.5%，高于监测数据公布的不动杆菌（鲍曼不动91.5%）的耐药率（6.0%），可能与地域和医院差异有关。

目前，国外临床应用较多的主要是多黏菌素B，而国内多黏菌素类药物临床应用较少[14]。因此，可考虑将替加环素的联合用药作为治疗本院鲍曼不动杆菌感染的首选药物，与许国斌等[15]研究结果一致。但由于替加环素不良反应较大，如低血糖、肝功能异常及肾功能异常等，因此，临床医生应在评估患者病情的前提下谨慎用药。本研究结果显示，耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类以多重耐药型为主，其次为泛耐药型。院感要求医院重点监测耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA），临床微生物室一旦发现此耐药菌株，应立即以危机值形式报告临床。临床应根据药敏结果合理使用碳青霉烯类抗生素，以防止出现多重耐药或泛耐药的菌株。

本研究结果显示，鲍曼不动杆菌肺炎患者的主要临床特征包括低白蛋白、高龄、长期住院、侵入性操作、肠内营养和基础疾病。其中基础疾病的患者占比最高，共55例（96.5%）。基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病、糖尿病、外伤及骨折及其他疾病。其中占比最高的是心脑血管疾病（44例，77.1%），其次是慢性阻塞性肺疾病（12例，21.1%）。患有慢性阻塞性肺疾病的患者，由于气道纤毛柱状上皮坏死，抵御细菌的能力下降，再加上黏膜下腺体的增生肥大，气道分泌物增多，阻塞气道，易于感染鲍曼不动杆菌，成为慢性阻塞性肺疾病患者感染的危险因素。呼吸内科应重视有基础性疾病患者的治疗，改善机体状态，提高免疫力，减少鲍曼不动杆菌院内感染的发生。

本研究结果还显示，感染患者以高龄患者（＞70岁）为主，共50例（87.7%）。分析原因为，老年人免疫力较低，更易感染鲍曼不动杆菌；老年人普遍患有较多基础疾病，发病时易累及多个器官系统；老年人病情复杂且变化快，用药具有一定局限性，发病时不易控制；老年人的住院病程长，院内感染发生率高。侵入性操作作为呼吸内科院内感染的危险因素，在57例鲍曼不动杆菌感染患者中，占比最高的为机械通气（20例，35.1%）。因此，临床护理工作应密切关注机械通气患者的气道管理及口腔护理，做好医护沟通，及时反馈患者病情变化。

本研究中呼吸内科分离的鲍曼不动杆菌，致病菌占比49.1%，定植菌占比50.9%。CRABA菌株定植率高于非CRABA菌株。有研究[16]显示，重症监护病房鲍曼不动杆菌感染与定植情况，感染率为82.77%，定植率为17.22%，可能由于不同科室，收治的患者情况不同，ICU患者病情更严重，更易被感染。

本研究中64.9%分离出鲍曼不动杆菌的患者转归多为好转，少数以病情稳定出院，35.1%分离出鲍曼不动杆菌的患者恶化，以死亡为主。CRABA恶化率高于非CRAB，与赵建兰等[17]研究结果一致。CRABA引起的患者恶化率较高，这与鲍曼不动杆菌耐药性有关，也与患者的基础疾病病情有关。

综上所述，呼吸内科鲍曼不动杆菌耐药性较高，耐药鲍曼不动杆菌菌株以多重耐药鲍曼不动杆菌最常见。不同地区和医院的鲍曼不动杆菌耐药率存在差异，医院应定期监测本院鲍曼不动杆菌的病区和标本来源分布，分析耐药性。基础疾病、高龄与长期住院为呼吸内科鲍曼不动杆菌院内感染的主要影响因素。临床医生应把握菌株的感染与定植，根据药敏结果合理使用抗生素，减少鲍曼不动杆菌的感染和耐药菌株产生，降低死亡率。