经皮肾镜碎石术不同通道治疗上尿路结石的临床效果评价

黄华生，陈早庆，郑哲明，郁兆存，方钟进，谢永康

（广东省东莞市厚街医院泌尿外科，广东 东莞 523945）

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，且随着饮食结构不断变化，该病的发病率呈升高趋势，其临床主要症状表现为腰腹部阵发性或持续性疼痛、血尿、恶心呕吐、尿急、尿频、尿痛等，严重影响患者的躯体及精神健康[1]。目前，临床治疗该病常采取经皮肾镜碎石术（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗，根据该手术经皮肾通道的不同，分为标准通道经皮肾镜碎石术（standard channel pereutaneous nephrolithotomy，sPCNL）与微通道经皮肾镜碎石术（micro channel pereutaneous nephrolithotomy，mPCNL）[2]。患者在行皮肾镜碎石术时，受手术创伤、失血等因素的刺激，从而使机体处于应激状态，以保护机体的正常生理功能，而两种不同通道经皮肾镜碎石术对患者机体影响的严重程度及是否会影响手术疗效仍需深入研究[3]。本研究旨在探究经皮肾镜碎石术不同通道治疗上尿路结石的临床效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至2020年1月本院收治的80例上尿路结石患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

纳入标准：①经超声和泌尿系统CT扫描检查确诊为单侧结石且直径大小为1.5～4.0 cm；②遵从医嘱，配合治疗及各项检查；③美国麻醉师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；④本研究经本院伦理委员会审核批准；⑤患者知情同意并签署知情同意书；⑥年龄≤70岁；⑦临床资料完整。排除标准：①存在心脏病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、糖尿病及其他肾脏疾病或肾功能不全者；②有上腹部、肾脏手术史者；③合并癫痫或其他精神性疾病，无法配合完成相关项目检查者；④患有呼吸及循环系统疾病者；⑤对术中所用药物过敏者。

1.2 方法两组术前均对身体状况进行评估，检查项目包括胸片、心脏彩超、泌尿系统彩超、心电图、尿常规、血常规、心功能及泌尿系统CT扫描检查等，有尿路感染者，使用抗生素抗感染至血常规、尿常规恢复正常，术前腰麻（2点）或全麻。进入手术室后，常规监测生命体征，取截石位，使用德国WOLF8/9.8Fr输尿管镜寻找输尿管口，于患侧输尿管置入5F输尿管导管后固定。随后帮助患者改为斜仰卧位或俯卧位，垫高患者腹部，在超声定位下，在第11肋间和第12肋下、肩胛下角线至腋后线间的区域，根据结石、积水情况，选择穿刺点进行穿刺，必要时可于输尿管导管中注入0.9%氯化钠溶液以利于穿刺。穿刺成功后，切开皮肤1 cm左右，行安全导丝留置，使用筋膜扩张器依次以F8、F10、F12、F14、F16逐级扩张。

对照组采用sPCNL治疗，当筋膜扩张器扩张至24F时，即推入F24塑料薄鞘创建经皮肾通道。观察组使用mPCNL，在扩张达到16F时，即推入F16塑料薄鞘创建经皮肾通道。随后使用科瑞达60W钬激光系统击碎结石，碎石的清理采用灌注泵灌注0.9%氯化钠溶液，并经超声观察结石清除情况，术后行5FD-J管与20F肾造瘘管留置引流，并行止血、闭合创口。

1.3 观察指标比较两组手术相关指标、结石清除率、并发症及手术前后肾功能指标变化。①手术相关指标，包括手术时间、术中出血量和住院时间；②分别于手术前后第3天记录患者上尿路结石数量，结石清除率=术后结石总数/术前结石总数×100%。③肾功能相关指标，包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr），检测方法分别为尿素酶耦联法、肌酐亚胺水解酶法，于早上8：00～9：00抽取患者外周空腹静脉血5 mL进行检测。④统计两组术后并发症发生情况，包括发热、愈合不良、肾包膜下血肿、贫血等发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较观察组手术时间明显长于对照组，但术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表2 两组手术相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数40 40手术时间（min）70.32±15.53 77.58±13.46 2.234＜0.05术中出血量（mL）145.40±11.38 131.59±10.51 5.638＜0.05住院时间（d）14.24±2.55 12.06±2.72 3.698＜0.05

2.2 两组结石清除率比较两组结石清除率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组结石清除率比较Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups

2.3 两组手术前后肾功能相关指标比较术前，两组BUN、SCr水平比较差异无统计学意义。术后，两组BUN、SCr水平均明显高于术前，但对照组明显优于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后肾功能相关指标比较（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

表4 两组手术前后肾功能相关指标比较（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

注：BUN，尿素氮；SCr，血肌酐

组别对照组观察组t值P值例数40 40 BUN手术前6.61±0.94 6.57±0.91 0.193 0.847手术后7.51±1.05 7.03±1.02 2.074 0.041 SCr手术前65.03±9.54 64.95±9.62 0.037 0.970手术后74.81±8.46 70.47±8.80 2.249 0.027

2.4 两组术后并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 讨论

上尿路结石包括输尿管和肾结石，若未及时给予有效治疗，会引起肾积水，甚至发生尿毒症，严重影响患者健康及生活质量[4]。目前，外科手术是治疗该病最有效的方法，其中经皮肾镜取石术通过建立经皮至肾盂肾盏的直接微小通道，在肾镜直视下，利用碎石器械对肾结石、输尿管上段结石进行处理，已成为上尿路结石临床治疗的常用方法[5-6]。且随着微创技术研究的不断深入及微创理念的普及，经皮肾镜碎石术也经历了多个发展阶段，从传统的24～34F超宽取石通道术式逐渐发展至16～18F微通道术式，已成为上尿路结石患者治疗的金标准[7]。术中取石通道的宽窄程度不仅与手术操作是否成功有关，且还关系到肾功能、肾血管的保护[8]，因此，探讨不同通道经皮肾镜碎石取石术的疗效具有重要的临床意义。

目前，经皮肾镜碎石取石术中主要采用的取石通道有标准通道与微通道两种，前者采用24F取石通道进行手术操作，其成功与否的关键在于经皮肾通道的创建和超声定位穿刺，而后者则采用16～18F的操作通道，在进行穿刺、扩张操作时，可减轻肾实质损害，降低手术出血的风险[9-10]。此外，对于已严重扩张的输尿管，微通道肾镜也能进入，甚至在L4～5区域对结石进行清理，对于输尿管上段狭窄处也可处理，明显提高手术操作的便捷度[11]。本研究结果显示，观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），这是由于mPCNL的取石通道过于狭窄，不仅增加操作难度，还增加碎石后的取石难度，术者可能需手动取出碎石，从而延长手术时间[12]。且两组术后BUN、SCr水平均明显高于术前，但对照组肾功能相关指标均明显优于观察组（P＜0.05）。说明sPCNL对肾功能损伤更轻，这是由于mPCNL的取石通道较sPCNL更狭窄，在手术过程中为保证清晰术野，需使用灌洗液冲洗通道，而狭窄的通道会增加灌洗液阻力，且在碎石后为完整取出结石，需更高的灌注压对通道进行冲洗，对肾血管壁和集合系统造成一定程度损伤[13]。此外，观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。这是由于mPCNL入路选择以微创解剖学为基础，常经肾小盏的穹窿部入路，尽量避开肾叶间动静脉网，在穿刺扩张皮通道时较少撕裂血管和周围组织，并对肾实质压迫程度较轻，术中出血量较少，对机体创伤较小，术后应激反应刺激较轻，患者恢复更快，利于缩短住院时间[14-15]。另外，两组结石清除率及术后并发症发生率比较差异无统计学意义，说明两组疗效确切，均可安全用于上尿路结石的临床治疗。

综上所述，微通道经皮肾镜碎石术和标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石疗效相当，各有优势，临床可根据患者具体情况选择合适的手术方案。本研究选取单侧结石患者作为研究对象，样本量较小，且未比较治疗后复发情况，且受手术熟练度及技术设备影响，后期需增加样本量，增加随访时间，进一步深入研究以证实结果的可信度，为临床提供参考。