单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅰ期/Ⅱa期非小细胞肺癌患者的回顾性分析

陈恺，刘娜，陈胜家

（1.九江市第一人民医院胸心外科，江西 九江 332000；2.九江学院附属医院手术室，江西 九江 332000）

2011年，WHO公布的数据表明，全球肺癌发病率及死亡率居各恶性肿瘤首位，已成为危害人类健康的重要问题[1]。目前，根据病理及临床特征，肺癌可分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌（NSCLC），其中以非小细胞肺癌为主，约占80.4%[2]。近年来，随着影像学技术发展，早期NSCLC确诊率逐步提升，手术已成为主要治疗手段，传统开胸根治术疗效显著，但存在创伤大，并发症多等弊端，影响患者预后及术后生活质量。随者微创理念的深入发展，胸腔镜肺叶切除术成为治疗肺癌主流技术，四孔、双孔及两孔肺叶切除术相继出现。有研究[3]发现，单孔操作已被应用于早期肺癌治疗，其手术效果得到临床广泛认可，但单孔操作技术受切口限制，手术难度增加，对手术技巧及设备要求均较高。基于此，本研究选取本院收治的Ⅰ期/Ⅱa期非小细胞肺癌患者78例作为研究对象，旨在探究单操作孔胸腔镜肺叶切除术的手术优势及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年6月至2019年6月本院收治的78例Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的临床资料，其中2018年6月至2018年12月收治的38例作为对照组，2019年1月至2019年6月收治的40例作为观察组。观察组男22例，女18例；年龄48～83岁，平均年龄（63.58±7.22）岁；病理分型：鳞癌13例，腺癌27例；临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期17例；肿瘤直径12.0～28.5 mm，平均直径（19.96±3.22）mm。对照组男20例，女18例；年龄47～84岁，平均年龄（65.20±8.01）岁；病理分型：鳞癌14例，腺癌24例；临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期16例；肿瘤直径10.1～29.0 mm，平均直径（20.58±3.10）mm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：经CT检查、支气管镜等影像学及细胞学检查，结合临床症状确诊为早期NSCLC；术前胸部CT检查提示高度可疑肺癌且术中快速病理确诊；术前腹部B超、头颅MRI检查，排除远处转移；术前均未接受放化疗。排除标准：广泛胸膜粘连无胸腔镜手术条件者；手术或麻醉禁忌证者；病变巨大或跨叶生长，肿瘤直径＞5 cm者；远处转移者；已发展为中晚期者；合并其他恶性肿瘤者；心肺、肝肾及凝血功能异常者。

1.3 方法

1.3.1 术前检查与准备询问病史，体格检查，详细评估患者一般情况；术前常规检查，主要包括尿常规、血常规、血凝常规、大便常规、电解质常规、血型、输血全套及肝肾功能等；影像学检查包括全胸正侧位片、心电图、胸部CT、肺功能及腹部B超等；术前行骨扫描及头颅扫描进一步排除肿瘤转移；严控手术禁忌后择期行手术治疗。

1.3.2 胸腔镜下手术操作方法均行静脉吸入复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气；健侧卧折刀位，术侧上肢上举并外展15°。①观察组行单操作孔胸腔镜肺叶切除术，根据肿瘤部位及胸廓特征，于腋中线、腋前线间第4～5肋间做3～4 cm切口，切口略偏向腋中线，以便纵隔淋巴结清扫，置入切口保护套；胸腔镜头置于切口上缘后方，弹性固定，根据操作需求旋转镜头调整视野角度；术者左手持腔镜卵圆钳推挡肺组织和纵隔，充分显露术野，右手持超声刀解剖分离胸腔组织，清扫淋巴结。②对照组行双孔胸腔镜肺叶切除术，腋后线第7肋间（或第8肋）做2 cm切口，置入Trocar套管为观察孔，在腋前线第4、5肋间做5 cm切口作为操作孔，胸腔镜下直接行肺叶切除术，并行系统性淋巴结清扫。两组肺叶切除术均采用解剖型肺叶切除法，使用超声刀开打纵膈胸膜，分离叶间裂，上下叶按肺静脉、肺动脉各支、支气管游离解剖顺序进行，下肺韧带开始切除下叶；病理明确肺癌基础上淋巴结清扫，左侧常规4～10组淋巴结清扫，右侧2～4组，7～10组淋巴结清扫，期间注意保护喉返神经，并避免损伤气管膜部。

1.4 观察指标①比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、术后下床时间、术后住院时间；②比较两组淋巴结清扫情况；③比较两组术后1、3、5 d疼痛状况，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估疼痛程度，共10分，分值越高疼痛越明显；④比较两组术后并发症发生情况，包括肺不张、胸腔积液、切口感染、心律失常。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较观察组手术时间长于对照组，术后下床、住院时间均短于对照组（P＜0.05），两组术中失血量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数40 38手术时间（min）170.35±15.10 163.12±10.14 2.469 0.016术中失血量（mL）136.58±46.24 120.12±38.58 1.710 0.091术后下床时间（h）14.58±2.74 18.56±3.57 5.540＜0.001术后住院时间（d）6.10±2.10 9.36±3.11 5.450＜0.001

2.2 两组淋巴结清扫情况比较两组纵隔淋巴结及肺门、叶间淋巴结比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组淋巴结清扫情况比较（±s，个）

表2 两组淋巴结清扫情况比较（±s，个）

组别观察组对照组t值P值例数40 38纵隔淋巴结242.36±3.58 241.23±4.10 1.298 0.198肺门、叶间淋巴结198.69±5.87 196.25±6.54 1.736 0.087

2.3 两组术后VAS评分比较术后1、3、5 d，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数40 38 1 d 5.12±1.10 6.87±1.89 5.029＜0.001 3 d 3.01±0.85 5.36±1.24 9.805＜0.001 5 d 2.32±0.41 3.89±0.87 10.278＜0.001

2.4 两组并发症发生率比较观察组肺不张1例，胸腔积液2例，切口感染1例；对照组肺不张2例，胸腔积液1例，切口感染2例，心律失常1例，观察组并发症发生率（10.00%）与对照组（15.79%）比较差异无统计学意义（χ2=0.181，P=0.670）。

3 讨论

2018年，我国癌症中心统计显示，肺癌在男性恶性肿瘤中排名第一，在女性恶性肿瘤中位居第二，预计未来新发肺癌患者将达100万例左右，尽早发现，有效治疗已成为挽救生命、提高生活质量的重要举措[4]。

目前，手术是治疗早期肺癌的主要手段，随着胸腔镜技术改良及发展，单操作孔胸腔镜技术已广泛用于肺部及支气管等多种切除术中，且几乎所有双孔胸腔镜手术均可由单孔完成[5]。另有研究[6]指出，单操作孔胸腔镜用于肺癌治疗安全可行，与双孔胸腔镜手术疗效一致。本研究结果显示，两组纵隔淋巴结及肺门、叶间淋巴结比较差异无统计学意义，单孔及双孔胸腔镜肺叶切除术均在腔镜下完成，三维角度观察下病变组织结构清晰，肺叶切除及淋巴结清扫完全，效果显著。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术后下床、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。手术时间受多种因素影响，与手术技巧、术式、患者自身状况、术者经验密切相关，并反映手术难易程度，单操作孔手术操作时腔镜及手术器械相互干扰，手术难度增加，手术时间延长；但因操作孔减少，术中组织损伤小，患者术后恢复快，下床及住院时间显著缩短[7]。有研究[8]显示，胸腔疼痛是胸腔镜术后主要表现之一，手术切口、术中器械及Trocar套管对肋间神经挤压、术后胸腔引流管刺激均可增加术后疼痛感。本研究结果显示，术后1、3、5 d，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），分析原因为，单操作孔切口在一个肋间，且切口长度与数量少，神经肌肉群受损度降低，进一步减轻对血管、神经及肌肉损伤，术后胸壁及肌肉组织疼痛明显降低。有研究[9]指出，肺癌术后并发症发生率与手术时间、术者经验、患者自身条件密切相关。本研究结果显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，与朱峰[10]研究结果一致，表明单孔操作不会增加胸腔镜肺叶切除术并发症风险，安全性高。此外，单操作孔胸腔镜肺叶切除术手术切口减少，操作空间受限，为微创手术治疗提出了新的挑战，因此，术者需在多孔手术经验基础上做出适当调整以提高单操作孔手术技巧，确保手术效果及安全性。

综上所述，单操作孔胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、疼痛轻、术后康复快等优势，是治疗Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的有效手术方案，符合快速康复外科理念，为胸腔镜手术发展的新趋势，值得临床推广应用。