64排螺旋CT头颈部CTA的检查方法与临床应用价值

黄清海 吕淑缅 陈雷 陈请水 蒋晶晶 厦门市第三医院放射影像科 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：探讨64排128层螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）在头颈部血管性疾病的检查方法与临床应用价值。方法：将临床医师怀疑头颈部血管性疾病患者行CTA检查，CTA检查方法采用小剂量注射峰值测定法，将扫描数据发送至工作站处理，应用GE ADW4.5工作站进行多种方式图像重建。结果：100例患者行CTA检查后，95例患者能清晰地显示头颈部各主要动脉及其血管分支，能多方位地对脑部血管开展合理的观察，清楚地发现血管动脉瘤、血管堵塞、血管畸形等疾病，并且能够确立病灶与周边正常组织的位置关系，为进一步医治提供强有力的诊断依据。结论：CTA对头颈部血管性疾病的诊断具有操作简单、无创、安全、快速等优点，可以作为头颈部血管性病变筛查和术前评估的首选影像学检查方法，提前了解血管情况，防范于未然。

CTA又称CT血管造影技术，是指从被检查者的静脉快速团注水溶性有机碘对比剂，在靶血管内对比剂浓度达到最高峰值时，用螺旋CT进行快速扫描，通过工作站后处理重建，即利用3D成像技术对血管进行重组，重建成3D血管影像，为血管性疾病的诊断提供依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集本院自2018年1月～2020年6月使用64排128层螺旋CT行头颈部CTA扫描的患者100例；其中男性65例，女性35例，年龄16～80岁，平均45岁；临床症状：部分患者在重体力劳动、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等突然发病，常以剧烈头痛、血压突然升高、偏瘫、偏盲、失语和意识障碍为主要症状；部分患者可无明显诱因，甚至发生在睡眠中。经过CT平扫发现颅内蛛网膜下腔出血、颅内血肿等，临床高度怀疑动脉瘤破裂出血，急需行头颈部CTA检查；应用GE Lightspeed 64排128层螺旋CT，MEDRADStellant双筒CT高压注射器，造影剂使用碘海醇350。

检查前后准备：询问患者或家属有无药物过敏史，有无严重肝肾功能及心功能不全，有无严重的甲状腺功能亢进等，并签CT增强检查注射造影剂知情同意书；选择右上肢作为CT血管造影的注射部，选择18G留置针；检查前向患者说明整个检查流程，熟悉检查环境，避免紧张；去除扫描

范围内患者穿戴的金属物体，比如发夹、活动性假牙、耳环、项链等；嘱患者仰卧位，头颅固定于头架中，下颌内收，保持固定体位不动，不做吞咽及眨眼动作；按要求摆好体位后将留置针连接于高压注射器，用10mL生理盐水以5.0mL/s流速测试留置针是否通畅，以减少引起造影剂外渗的发生；并嘱患者在注射造影剂过程中，身体会有热热的感觉，属于正常现象，不要紧张，造影剂注射过程中如果有什么其他不舒服立即用左手呼救。检查过程中密切观察患者的情况、造影剂注射压力，如果出现意外，立即停止注射造影剂、停止扫描，按应急方案处理。检查完成后，第一时间询问及观察患者情况，确认患者没有不良反应，除去高压注射器连接管；留观15～30min，以观察有无过敏反应，嘱患者多饮水。

1.2 方法

小剂量注射峰值测定法：正确摆位：仰卧位，下颌内收、正中矢状面与台面垂直，两外耳孔与台面等距，然后定位图扫描，通过定位图将监测点位于C4，设定高压注射器测试方法：造影剂20mL，生理盐水20mL，注射速率5.0mL/s；设定完毕后开始注射，延迟10s后开始在监测点间隔1s重复扫描，扫描过程中认真观察C4水平颈动脉内造影剂的变化，当颈动脉由暗到亮再到暗时停止扫描；然后找C4水平颈动脉血管最亮处，绘制成时间密度曲线，计算出造影像剂到达监测点的达峰时间；但不同的对比剂剂量，均能使对比剂到达动脉的峰值时间有一定的差别，因此，需要根据经验值来增加延迟时间，一般是峰值时间（+2～4）s；然后进行CTA增强扫描；扫描参数：扫描范围：一般从主动脉弓下至颅顶，扫描方向：从下往上扫描（足头），扫描模式：螺旋模式，管电压：120kV，管电流：Smart ma 100～600mA，螺距：0.516:1，旋转时间：0.5s，层厚：0.625，层间距：0.625，重建模式：标准重建，造影剂注射速率：5mL/s，造影剂总量：体重（kg）×1mL/kg，生理盐水：30mL。该技术是根据个体差异而采用的检查方法，另外小剂量的测试扫描在一定程度上可以预知造影剂有无进入血管内以及过敏反应等；但是该技术增加了造影剂的用量，增加了操作环节，延长了检查时间。

除了以上检查方法的应用，我们还应掌握以下几点注意事项：（1）造影剂入路选择：选择右上肢静脉作为CT血管造影的注射部位是由于右上肢静脉行程路径较左上肢静脉短，可减少静脉周围伪影影响，亦可减少造影剂的用量，如果从左侧肘静脉注射，左侧无名静脉从头臂干、颈总动脉、左锁骨下动脉三根血管前经过，会有造影剂浓度过高伪影[1]。（2）生理盐水冲刷的目的：可以使造影剂按相同流速继续向前推进，保证其团注效果，使造影剂到达血管峰值的时间增长；可以减小注射侧锁骨下静脉造影剂浓聚产生高密度伪影影响；亦可以减小造影剂的滞留，使造影剂更快进行体循环、更快被稀释，减轻肾脏负担[2]。（3）对比剂用量、对比剂浓度、注射速率：对比剂用量，由于造影剂主要是通过肾脏排泄，大剂量会加重肾脏的负担，严重者可导致肾衰竭，因此其用量正趋向低剂量化[3]；对比剂浓度：350mg/mL～370mg/mL，增加对比剂的浓度，可以提高强化峰值，到达峰值的时间越短，亦可减少造影剂的用量；注射速率：5mL/s，增加对比剂注射速率可以提高峰值，峰值时间也相应提前。

1.3 图像后处理

通过以上检查方法，将数据上传到工作站，在AW4.5工作站进行后处理重建，应用专业软件进行MRP（多层面重建）、VR（容积再现技术）、CPR（曲面重建）、SSD（三维表面遮盖法）、MIP（最大密度投影）等多种方式重建处理，重建时可以利用裁剪技术，去除骨骼及其他结构的影响，并通过旋转图像，多角度观察，获得多种二维及三级图像。然后将重建获取图像为主要诊断依据，适时调整窗宽、窗位，进行多方位、多角度旋转，认真细致观察血管形态、走行、粗细等情况，并由两名有经验的放射科医师共同检阅，以诊断扫描部位是否有存在动脉瘤或其他血管畸形等血管性疾病。

2.结果

100例患者行CTA检查后，95例患者能清晰地显示头颈部各主要动脉及其血管分支，其中3例因患者增强扫描过程中燥动，扫描数据无法重建，2例因造影剂外渗无法检查；95例能多方位地对脑部血管开展合理的观察，清楚地发现血管动脉瘤、血管堵塞、血管畸形等疾病，并且能够确立病灶与周边正常组织的位置关系，为进一步治疗提供强有力的诊断依据。95例患者CTA检查结果：动脉瘤55例，动静脉畸形8例，烟雾病6例，血管变异5例，血管闭塞5例，血管节段性狭窄46例，正常血管16例；其中颅内多发大动脉瘤1例，见图1、图2。

图1.颅内多发大动脉瘤

图2.术后效果图

3.讨论

头颈血管性疾病的发病率和致死率都很高，严重地威胁着人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病，有些颅内和椎管内血管疾病，如颅内动脉瘤、血管畸形、脑卒中等需外科急诊手术治疗，如果不及时诊断治疗，短时间内可危及患者生命[4,5]。头颈部的CT血管造影（CT angiography，CTA）能清楚地显示头颈部血管图像，能多方位地对脑部血管开展合理的观察，清楚地发现血管动脉瘤、血管堵塞、血管畸形等疾病，并且能够确立病灶与周边正常组织的位置关系，为临床治疗提供强有力的诊断依据，目前已被广泛应用于脑血管病检查[6,7]。

磁共振血管成像（MRA）常用于头颈部血管性疾病的检查，其具有无创、无辐射、简便、可不使用对比剂以及费用低，但其检查时间较长，禁忌证多，有金属假牙伪影影响，以及因动脉瘤腔内血流的湍流，造成信号丢失，可能遗漏动脉瘤，且远端分支细小动脉显影欠佳，影响临床应用价值；DSA作为头颈部血管性疾病的金标准，但由于其为有创性、辐射大、技术操作比较复杂，且检查费用高，不适合作为头颈部血管性病变筛查；CTA具有操作简单、无创、安全、快速、经济等优点[8-10]，可清楚显示大血管的主干和分支的形态，能够很好显示动脉瘤与周围组织结构关系，以及瘤体大小、形态等情况；且随着软件后处理功能强大，血管的立体观察效果更逼真，远端分支细小动脉的显影更清晰；可以作为头颈部血管性病变筛查和术前评估的首选影像学检查方法，提前了解血管情况，防范于未然。因此，CTA检查方法在一定程度上可以替代DSA检查[11,12]。

综上所述，64排128层螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）技术，以其无创性及诊断准确率高，可任意方位旋转、可清晰地显示头颈部血管形态、能很好显示动脉瘤与周围组织结构关系，对治疗起着非常重要的指导作用，且费用低等优点，临床价值已得到肯定。随着科学技术不断发展，多层螺旋CT技术已发展到256层、320层的水平，以及随着层数的增加，其显像的清晰度和采集数据的各向同性容积数据提高，为后续数据处理获得真实的血管状况数据打下坚实的基础[13,14]。