呼气末正压肺保护性通气对腹腔镜胆囊切除患者肺功能的影响

赵悦 邓华军 臧凤艳 东莞市中堂医院 （广东 东莞 523075）

内容提要： 目的：探讨呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）肺保护性通气对腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者肺功能的影响。方法：选择2018年6月～2020年6月于本院行LC治疗的60例患者，按随机数字表法将其分为两组，各30例。对照组采用保护性肺通气模式，观察组于对照组基础上采用PEEP。比较两组肺功能及并发症。结果：两组T0、T2时平均气道压（Pmean）、动态肺顺应性（Cdyn）对比，无统计学差异（P＞0.05）；观察组T1时Pmean（7.63±1.04）cmH2O，低于对照组（8.97±1.25）cmH2O，Cdyn（25.67±2.58）mL/cmH2O，高于对照组的（22.63±2.29）mL/cmH2O；有统计学差异（P＜0.05）；两组并发症总发生率对比，无统计学差异（P＞0.05）。结论：LC患者术中采用PEEP肺保护性通气安全可行，有利于降低气道压，改善肺顺应性，有利于肺保护，促进患者术后肺功能的恢复。

LC具有创伤小、并发症少及康复快等优点，已逐渐取代传统开腹手术[1]。但LC术中由于体位及气腹建立等会影响患者循环及呼吸系统功能。传统LC术中为保障有效通气，遵循以足够的潮气量及分钟通气量为原则，但传统通气模式会导致肺泡容积过大，增加机械性肺损伤风险[2]。低潮气量的肺保护性通气模式有利于降低肺部并发症的发生，在腹腔镜手术中也较为适用。PEEP于吸气相产生正压，能够避免肺泡塌陷，改善患者通气功能[3,4]。鉴于此，本研究将探讨PEEP肺保护性通气对LC患者肺功能的影响，以期为临床提供参考。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年6月～2020年6月于本院行LC治疗的60例患者，按随机数字表法将其分为两组，各30例。获医学伦理委员会批准。观察组：男17例，女13例；年龄21～68岁，平均（45.91±6.28）岁；体质量指数（BMI）19～28kg/m2，平均（22.81±1.04）kg/m2。对照组：男16例，女14例；年龄21～66岁，平均（45.87±6.34）岁；BMI 19～27kg/m2，平均（22.79±0.98）kg/m2。两组一般资料相比，无统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者签署知情同意书；（2）美国麻醉医师协会分级：Ⅰ-Ⅱ级；（3）认知能力正常，具备正常的交流及沟通能力，无精神疾病；（4）既往体健。

排除标准：（1）患有上呼吸道感染、哮喘及慢性支气管炎等呼吸系统疾病；（2）术前胸片及肺功能检查异常；（3）严重肝肾功能损伤；（4）凝血功能异常。

1.2 方法

患者入室后常规监测生命体征，完成外周静脉的开放，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg麻醉诱导，待脑电双频指数（BIS）值＜60并维持5s后，气管插管，麻醉呼吸机连接后行间歇正压通气，气腹前参数设置：呼吸比1:2，潮气量8mL/kg，吸入氧浓度为80%，通气频率12次/min，静脉输注顺式阿曲库铵2～3μg/（kg ·min）、瑞芬太尼0.05～0.20μg/（kg ·min）、丙泊酚4～8mg/（kg·h）麻醉维持，气腹开始后对各项呼吸参数进行调整，其中对照组采用保护性肺通气模式，呼吸比1:1.5，潮气量6mL/kg，通气频率22次/min；观察组于对照组基础上采用PEEP，呼吸比1:1.5，潮气量6mL/kg，通气频率22次/min，PEEP为5cmH2O，术中保持BIS值为40～60。手术完成后，患者带管送入麻醉后监护室。

1.3 评价指标

（1）肺功能：记录两组术前（T0）、气腹后15min（T1）、气管导管拔除前（T2）时Pmean、Cdyn。（2）并发症：统计术后3d内两组高碳酸血症及低氧血症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验；计量资料用±s表示，组间采用t检验，重复测量采用重复测量的方差分析；以P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 两组Pmean、Cdyn的比较

两组T0、T2时Pmean、Cdyn对比，无统计学差异（P＞0.05）；观察组T1时Pmean低于对照组，Cdyn高于对照组；两组T1时Pmean均高于T0，Cdyn均低于T0，有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1.两组Pmean、Cdyn的比较(±s)

表1.两组Pmean、Cdyn的比较(±s)

注：与同组T0时相比，aP＜0.05。

组别 时间 Pmean(cmH2O)Cdyn(mL/cmH2O)对照组(n=30)T0 5.26±0.71 32.85±3.16 T1 8.97±1.25a 22.63±2.29a T2 5.58±0.82 32.14±3.02 T0 5.30±0.69 32.92±3.24 T1 7.63±1.04a 25.67±2.58a T2 5.31±0.76 32.46±3.13 F组间 3.985 2.657 F时点 6.851 1.259 F组间×F时点 1.824 4.089 P组间 0.000 0.019 P时点 0.000 0.286 P组间×F时点 0.072 0.000观察组(n=30)

2.2 并发症

两组并发症总发生率对比，无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2.两组并发症对比[n(%)]

3.讨论

目前腹腔镜技术已在胆囊切除手术中广泛应用，LC术中机械通气时间较长，且手术体位方式及通气方式特殊，会影响患者身体循环及呼吸系统功能，增加术中麻醉管理的难度[5]。LC术中建立人工气腹后，腹内压增高，会对腹腔内脏器、腹主动脉造成压迫，同时CO2的吸收，会增加血管加压素、儿茶酚胺的释放，增加血管阻力，导致循环动力学大幅度波动，而增高的腹内压将促使膈肌上移，影响肺顺应性，减少肺功能残气量[6,7]。

传统通气模式中设置潮气量为8mL/kg以维持氧合，但易导致肺泡过度通气，造成机械通气性肺损伤。小潮气量肺保护性通气能够防止在气腹时由于肺泡过度扩张所致的机械性肺损伤，同时高频肺通气能够保障正常分钟通气量的肺换气，降低由于CO2过度潴留所致的高碳酸血症及通气不足所致的低氧血症[8-10]。PEEP有利于改善通气功能，其于呼气相产生正压，且与大气压相比，呼吸末气道压力较高，有利于避免患者肺泡萎缩塌陷，防止部分性肺不张，降低肺部并发症的发生[11,12]。本研究结果显示，观察组T1时Pmean低于对照组，Cdyn高于对照组；两组T1时Pmean均高于T0，Cdyn均低于T0，两组并发症总发生率相近。提示PEEP肺保护性通气模式有利于改善腹腔镜手术患者残气量，促使患者肺顺应性得以提升，降低气道压力，改善肺功能，术后低氧血症及高碳酸血症的发生率较低。但本次研究中样本量相对较小，可能会对研究结果准确性造成一定影响，故仍需经后续扩大样本量深入研究以进一步明确PEEP肺保护性通气用于LC患者中的有效性及安全性，同时本次研究中并未纳入合并呼吸系统疾病的患者，故PEEP肺保护性通气在呼吸系统功能异常患者中的应用效果仍有待研究评估。

综上所述，PEEP肺保护性通气用于LC患者中有利于改善肺顺应性，降低气道压，对肺功能发挥保护作用，临床应用安全可靠。