沙库巴曲缬沙坦钠联合自主呼吸锻炼对老年冠心病PCI术患者心功能及血管内皮功能的影响

周云英 洪浪 邵亮 肖行

(江西省人民医院心内科，江西 南昌 330006)

经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗老年冠心病首选术式，可有效改善心肌灌注，具有疗效显著、创伤性小、术后恢复快等优点〔1〕。PCI虽可迅速疏通冠状动脉管腔、恢复血液循环，但由于老年冠心病患者机体各系统功能衰退，心功能存在不同程度损伤，加上血管弹性减弱，合并心血管事件风险高，不利于预后〔2〕。沙库巴曲缬沙坦钠主要由沙库巴曲和缬沙坦构成，具有扩张血管、促进尿钠排泄等多种作用，目前在临床中的应用颇为广泛，在各类心血管疾病中的价值已被证实〔3,4〕。同时有研究表明，老年冠心病PCI术后患者可同时辅以呼吸锻炼等康复治疗，改善冠状动脉弹性和供血功能，进而改善心功能，提高患者整体获益，促进康复〔5〕。但临床将沙库巴曲缬沙坦钠和自主呼吸锻炼联合用于老年冠心病PCI术康复的研究较少，其安全性及有效性尚不明确。本研究旨在探讨沙库巴曲缬沙坦钠联合自主呼吸锻炼对老年冠心病患者PCI术后心功能及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月江西省人民医院接受PCI术治疗后经常规康复锻炼+沙库巴曲缬沙坦钠+自主呼吸锻炼治疗的40例老年冠心病病历资料为观察组，同期PCI术后接受常规康复锻炼+沙库巴曲缬沙坦钠治疗的40例老年冠心病病历资料为对照组。对照组男23例，女17例；年龄65～88岁，平均(76.78±4.20)岁；体重指数18.39～22.78 kg/m2，平均(21.62±0.72)kg/m2；美国纽约心功能分级(NYHA)：Ⅰ级13例、Ⅱ级23例、Ⅲ级4例。观察组男22例，女18例；年龄66～88岁，平均(76.81±4.23)岁；体重指数18.47～22.80 kg/m2，平均(21.74±0.74)kg/m2；NYHA分级：Ⅰ级14例、Ⅱ级23例、Ⅲ级3例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《冠心病诊断和治疗指南》〔6〕中相关诊断标准；②均经心电图负荷试验等检查确诊；③临床与影像学资料均完善。排除标准：①合并肝、肾等脏器相关疾病；②血液、免疫及呼吸系统疾病；③传染性疾病；④恶性肿瘤；⑤精神疾病史；⑥合并心律失常；⑦凝血功能障碍。

1.3方法 两组入院后均接受心电图、心脏彩超等常规检查，均行PCI治疗。术后对照组给予常规康复锻炼+沙库巴曲缬沙坦钠治疗。常规康复锻炼：常规指导患者适量运动，如打太极、慢跑等，并叮嘱患者戒烟戒酒，清淡饮食。沙库巴曲缬沙坦钠用法：口服沙库巴曲缬沙坦钠(Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字J20190001)15 mg/次，1次/d。观察组给予常规康复锻炼+沙库巴曲缬沙坦钠+自主呼吸锻炼治疗。常规康复锻炼方法与沙库巴曲缬沙坦钠用法与对照组一致。自主呼吸锻炼具体内容：①医务人员指导并协助患者采用舒适姿势，如静坐、站立及仰卧等，推荐静坐，将头部和脊柱挺直后，闭上眼睛，全身放松。②通过延长呼气时间和(或)吸气时间，减慢呼吸频率。在锻炼过程中，可在吸气时默数1 001～1 004，呼吸时默数1 001～1 006，以控制呼吸频率在6次/min左右。③在呼吸过程中，可与腹式方法相互结合，以加强呼吸深度。吸气时腹部凸起，呼气时腹部凹陷；15 min/次，3次/d，分早中晚练习，每周练习6 d，休息1 d。锻炼过程中需注意采用鼻吸鼻呼方式，且锻炼强度以呼吸过程中出不出现屏息及任何不适为宜。若锻炼过程中出现不适，则休息一段时间，不适感消失后再继续。两组均于治疗2个月时评估疗效。

1.4评价指标 (1)心功能：分别于治疗前、治疗2个月时，使用心脏超声检测患者心功能，指标包括：左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)。(2)血管内皮功能：分别于治疗前、治疗2个月时，采用高分辨彩色多普勒超声仪对肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)进行检测；分别采集两组12 h内空腹静脉血，选用上海酶联生物科技有限公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验对内皮素1及血清一氧化氮(NO)进行检测(试剂盒)。(3)主要心血管不良事件(MACE)：治疗期间，记录两组MACE发生情况，包括靶血管重建、急性心肌梗死、手术相关性心肌梗死。靶血管重建判定方法：采用螺旋CT进行检查明确；急性心肌梗死：采用心电图进行检查明确；手术相关性心肌梗死：心脏特异性肌钙蛋白(cTn)I>0.03 mg/dl。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心功能指标比较 治疗2个月，两组LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均较治疗前明显降低，LVEF水平较治疗前明显升高，且观察组LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均明显低于对照组，LVEF水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后血管内皮功能比较 治疗2个月，两组FMD及NO水平较治疗前升高，内皮素1水平较治疗前明显降低，且观察组FMD及NO水平明显高于对照组，内皮素1水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

时间组别FMD(%)NO(μmol/L)内皮素1(ng/L)治疗前对照组6.51±1.3236.91±2.8495.72±15.10观察组6.59±1.4137.03±2.9295.75±15.27t/P值0.262/0.7940.186/0.8530.009/0.993治疗2个月对照组9.82±1.931)41.28±3.311)85.49±11.371)观察组15.63±2.791)47.40±5.971)71.32±9.631)t/P值10.832/0.0005.670/0.0006.015/0.000

2.3MACE发生情况 两组MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组MACE发生情况比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

血管内皮细胞受心血管疾病因素刺激后，可发生功能障碍、紊乱及损伤，促使血栓形成，是动脉粥样硬化发生的初始环节，也是血管疾病发生和恶化的基础〔7〕。而动脉粥样硬化可使冠状动脉管腔发生狭窄、堵塞，导致心肌组织缺血缺氧，是造成冠心病患者心脏功能降低的主要原因〔8〕。

PCI术治疗老年冠心病效果显著，该技术充分利用外周动脉将带有充盈气囊的导管置入冠脉狭窄部位，对其进行扩张并放置支架，从而实现血管扩张和预防再次狭窄〔9,10〕。但由于老年冠心病患者接受PCI术治疗时，冠状动脉可能会发生局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄，甚至闭塞，而出现冠状动脉痉挛，且存在冠状动脉急性闭塞风险，造成患者出现心肌梗死、心律失常等，严重时甚至死亡，预后欠佳〔11〕。沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型药物，属PRA受体-脑啡肽抑制剂(ARNI)，具有双重抑制神经分泌系统作用，可有效促进血管扩张，降低醛固酮含量，提高尿钠排泄〔12,13〕。此外，沙库巴曲缬沙坦钠有效成分为沙库巴曲和缬沙坦，其中缬沙坦还具有抑制交感神经，降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑的作用〔14〕。但对于接受PCI治疗的老年冠心病患者而言，由于患者机体各系统功能衰退、部分合并一种甚至多种基础疾病，此时仅通过药物治疗获益不佳，患者术后病情仍有恶化风险。可见冠心病患者PCI术后除给予常规的康复锻炼与药物治疗的基础上，还需要结合其他非药物干预方法，以提高患者对氧的摄取能力，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；对促进康复具有重要意义。

自主呼吸锻炼是一种新型非药物辅助治疗方法，是指患者在不使用任何辅助设备和仪器的情况下，自主按照频率、深度、胸式/腹式等固定呼吸模式锻炼，从而对呼吸行为进行调节〔15,16〕。本研究结果提示沙库巴曲缬沙坦钠联合自主呼吸锻炼可有效改善老年冠心病PCI术后心功能情况。分析出现上述结果的原因是由于沙库巴曲缬沙坦钠可在有效扩张血管的同时，还可减少脑啡肽酶的合成分泌量，提高利钠肽水平，促进尿钠排泄，更好地缓解心脏负荷，明显改善心肌功能〔17〕。而自主呼吸锻炼可扩张血管，促进血液循环，进而改善心功能。FMD、NO及内皮素1是可反馈血管内皮功能的3种参考指标〔18〕。随着NO水平减少、内皮素1水平提高，均可导致血管内皮依赖性舒张功能减弱，极易诱发冠状动脉痉挛，引起MACE。而FMD可短时阻断肱动脉血流后反应性充血，在受到剪切应力的物理刺激后，可促进NO释放，促使平滑肌细胞松弛，改善血管内皮功能。结合本研究结果不难发现，沙库巴曲缬沙坦钠联合自主呼吸锻炼可有效改善老年冠心病PCI术患者心功能及血管内皮功能，改善预后。此外，冠心病患者常存在血压水平升高现象，而血压升高，血管壁压力过大，极易造成内膜损伤，形成血栓，不利于冠心病PCI术后患者恢复；而沙库巴曲缬沙坦钠具有一定的降低血压作用，利于改善患者血管内皮功能。同时自主呼吸锻炼可提高患者在运动过程中对氧气的摄入量，满足机体对氧的需求，减弱组织缺氧而对机体造成的不利影响；加上肌肉氧的运动和利用率可使心外适应性发生变化，提高冠状动脉供血量，加强心肌内在收缩力，改善冠状动脉的血液循环，从而改善心功收缩功能及舒张功能。此外，本研究结果还提示自主呼吸锻炼并不会对冠心病PCI术后MACE的发生率产生影响。分析其原因可能与样本量太少，研究时间短有关，还需要在未来展开大样本、长时间、前瞻性、多中心的研究加以验证。

综上，沙库巴曲缬沙坦钠联合自主呼吸锻炼可有效改善老年冠心病PCI术患者心功能及血管内皮功能，降低MACE发生率，促进患者病情恢复。