医养结合机构非卧床老年人衰弱及危险因素

徐丽丹 许虹 (杭州师范大学医学院，浙江 杭州 311121)

衰弱是指随年龄增长，细胞、组织和器官功能下降，导致老年人体内稳态丧失和对内外压力的适应能力下降，从而增加对各类疾病和死亡的敏感性，在对其实施干预时可逆转或减弱且动态多维的老年综合征〔1～3〕，衰弱被认为是老年人健康不良后果的预测因子，如跌倒、住院、依赖甚至死亡〔4，5〕。国外研究显示老年虚弱是一个渐进的动态过程，具有潜在的可逆性，其特征为随着时间推移，衰弱向改善或恶化两大结局转变〔6，7〕。医养结合机构老年人多为高龄、鳏寡和失能失智特殊群体，衰弱问题值得关注。目前，国内关于老年衰弱的研究以老年住院患者及社区老年人居多，研究医养结合机构非卧床老年人衰弱状况较少。本研究旨在了解并分析医养结合机构非卧床老年人的衰弱现状及其影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年12月至2019年2月，采取便利抽样的方法选取浙江省杭州市两所医养结合养老机构符合纳入、排除标准的149名非卧床老年人。纳入标准：①年龄>60周岁以上；②入住机构时间在6个月以上；③非卧床不起的老年人；④意识清楚，能明确表达自身情况和正常交流。排除标准：①合并有认知功能障碍的老年人；②有精神疾病的老年人；③处于疾病发作期或终末期的老年人；调查对象均知情同意并自愿参与本研究。年龄65～97〔平均(83.85±5.15)〕岁；有子女者144人，子女数≥3个者居多；文化程度以初中或中专者居多，有75人；退休前职业为企事业单位人员居多，有105人；平均月收入≥5 000元者居多，83人；不吸烟142人，不饮酒126人；运动锻炼情况：从不锻炼19人，偶尔锻炼59人，经常锻炼71人；入住机构时间以≥1年者居多，113人；家人看望频率以每周或每月占多数，其中每周看望有104人，每月看望有34人。有慢性病者139人，其中患1～2种病100人，3～4种病30人，≥5种病9人；服用药物者134人，其中服用1～2种药50人，服用3～4种药49人，将同时服用5种及以上药物定义为多重用药〔8〕，本调查中多重用药的老年人有35人；健康自评状况以一般和差占多数，其中一般120人，差14人。

1.2调查工具 ①老年人衰弱评估量表〔9〕，参考国内外相关文献后新增环境适应能力内容，弥补了国外工具忽视衰弱对老年人环境适应能力影响的缺陷，最终形成包含生理、心理、社会和环境适应4个维度，39个条目的量表，得分0～35分，得分≥23分，可判定为衰弱，分数越高表明衰弱状况越严重。总量表的Cronbach α系数为0.952，重测信度为0.937；内容效度指数(S-CVI)为0.932，累计方差贡献率为72.685%，具有良好的信效度。②一般情况调查表。在参考大量文献并咨询护理学专家的基础上自行设计，包括社会人口学和健康状况资料两部分。前者包括年龄、性别、婚姻状况、子母数、文化程度、退休前职业、退休后月收入、入住机构时间、吸烟、饮酒、运动锻炼和家人看望频率情况；后者包括患慢性病种类、服药种类和健康自评状况。③Barthel指数(BI)评定量表〔10〕，广泛用于测量老年人的日常生活活动能力(ADL)，该量表包括10项内容，计分等级为2～4级，总分处于100分、61～99分、41～60分、≤40分分别表明老年人ADL程度可判定为自理、轻、中、重度功能障碍。一项多中心研究显示〔11〕，中文版BI的Cronbach α系数为0.92～0.93，分半信度(Guttman split-half)为0.86～0.89，重测信度为0.82～1.00，效标效度为0.71～0.75，累积贡献率为75.03%～76.49%，具有良好的信效度。④简版老年抑郁量表(GDS-15)由〔12〕用于评估老年人过去1 w内的抑郁症状，该量表包括15个条目，总分为0～15分，≥8分可判为有抑郁症状，分数越高，表明抑郁症状越严重。唐丹〔13〕测量GDS-15在我国城乡老年人群中的信效度，显示该量表Cronbach α系数为0.793，重测信度为0.728，具有良好的信度和区分效度。

1.3资料收集方法 问卷由老年人独立完成，由研究者仔细检查确保填写完整后当场收回。对于存在视力下降、文化水平较低等问题的老年人，采用问询式调查法，由研究者不加任何引导性的解释，按问卷条目逐一询问，如实记录。本次调查共发放155份问卷，有效问卷149份(96.1%)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、二元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1医养结合机构非卧床老年人衰弱状况 衰弱总得分(17.24±5.29)分，衰弱检出率为19.5%(29/149)，生理维度(6.66±3.77)分、心理维度(3.69±1.67)分、社会维度(2.97±0.90)分、环境适应维度(3.92±1.30)分。

2.2不同特征医养结合机构非卧床老年人衰弱情况的单因素分析 不同性别、婚姻状况、抑郁状况和ADL的非卧床老年人衰弱状况差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，见表1。

表1 不同特征医养结合机构非卧床老年人衰弱状况的单因素分析〔n(%)〕

2.3医养结合机构非卧床老年人衰弱发生危险因素的二元Logistic回归分析 以非卧床老年人是否检出衰弱为因变量，以性别、婚姻状况、抑郁状况和ADL为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示，女性、抑郁是医养结合养老机构非卧床老年人衰弱状况的危险因素(P<0.05,P<0.01)，见表2。

表2 医养结合机构非卧床老年人衰弱发生危险因素的二元Logistic回归分析

3 讨 论

本研究医养结合机构老年人衰弱检出率与国内报告的广州市10.3%〔14〕、北京市11.1%〔15〕、山东省17.2%〔16〕、中国台湾地区14.9%〔17〕和国外地区智利24.6%〔2〕及巴西23.5%相似〔18〕，低于江苏省南京市30.7%〔19〕，略高于Badrasawi等〔20〕研究的马来西亚8.9%，考虑与研究对象的年龄、性别和地区相关，如Badrasawi等〔20〕调查的女性比例占55.6%，男性和女性年龄分别为(68.90 ±5.90)岁和(67.30±5.70)岁，而本研究调查对象多为高龄老人，女性占比68.5%，因此调查结果会有所不同。

本研究结果显示，医养结合机构非卧床老年人衰弱水平以环境适应维度最高，社会维度较高，生理维度和心理维度略低。环境适应维度衰弱水平最高，原因如下：①杭州市医养结合机构非卧床老年人中以高龄老人为主，在调查过程中老年人明确表示对气温和环境的适应能力下降并更为敏感；②老年人因年老和身患慢性病等原因导致视力、听力、理解力和手指灵活度等下降，较难像以前一样通过看电视、报纸或者掌握手机、电脑等设备的使用方法，来了解当下的时事新闻和一些新思想、新观念。社会维度衰弱水平较高，主要是由于大部分老年人表示对参与机构活动和承担社会角色的意愿下降，与王会会等〔21〕研究显示机构非卧床老年人对活动参与度不高的结果相一致。生理和心理维度衰弱水平略低，主要原因有：①老年人居住在医养结合机构内，就医方便，能满足其必须的健康体检、专业医疗和康复保健照护需求；②研究显示家庭成员是高龄老人精神照护的基础〔22〕，本研究调查发现家人看望老人的频率以每周和每月居多，共占92.6%，表明老人能从家庭成员处得到迫切需要的精神支持和心理安慰。

本研究发现，医养结合机构非卧床老年人衰弱状况与年龄没有差异，与侯晓琳等〔23〕研究结果相同，但与国内外以往研究〔6，14，24〕不同。分析原因可能与本调查对象多为机构高龄老人，在分布地区上与社区、医院相比较为集中且在年龄上无较大明显分层。研究显示，非在婚(未婚/离异/丧偶)老年人比在婚老年人更容易导致衰弱，与刘学明等〔25〕研究一致。有研究表明，婚姻状况比空巢与否更能影响老年人的生活质量〔26〕，分析原因为非在婚老年人缺少与配偶亲切的情感交流，情绪易低落，易产生孤单、寂寞、抑郁和自卑等心理。研究发现社会支持能缓解丧偶老年人的消极情绪〔27〕，提示医养结合机构及家人应加大对非在婚老年人的精神支持及人文关怀。本研究发现，轻度功能障碍非卧床老年人的衰弱检出率比生活自理的非卧床老年人高出1倍多，表明有功能障碍的非卧床老年人的衰弱现状较为严重。Fried等〔5〕和Provencher等〔28〕多中心研究证实，老年衰弱与ADL之间互为相关且低体力活动和慢速运动能预防或减缓老年功能障碍。也有研究发现，体力活动是老年人久坐和衰弱关系的调节因子，每天约30 min的活动能抵消久坐行为对衰弱的有害影响〔29〕，揭示医养结合养老机构应积极制定合理的活动方案，以提升老年人ADL，从而延缓老年衰弱进程。

本研究发现，老年女性衰弱检出率是老年男性的2.9倍，与以往结果类似〔2，14，20〕。Xue〔30〕研究指出，女性绝经后体内雌激素水平降低，维生素D缺乏，对神经-肌肉平衡造成影响，使肌肉质量和力量逐渐下降，导致体重减轻速度比老年男性快，更易出现疲乏和衰弱。Lorenzo-López等〔6〕纵向随访研究发现，老年女性比老年男性更有可能减缓衰弱，与Lee等〔31〕研究结果一致。提示医养结合机构应对老年女性的衰弱现状予以重视，及早对老年人尤其是老年女性进行衰弱干预，以降低衰弱速度。国外研究〔32～34〕发现，在老年人群中，抑郁和衰弱存在双向作用。有纵向研究〔35～37〕发现，衰弱是抑郁症状的独立预测因子。奚兴等〔38〕研究指出，衰弱是影响老年人抑郁症状的主要危险因素。Lakey等〔39〕研究指出，抑郁是衰弱的预测因子。本研究结果提示医养结合机构应重视对老年抑郁状况的早筛和防范，可从情绪疏导和心理健康方面对老年衰弱人群开展积极干预策略。