Shwachman-Diamond综合征8例病例系列报告

杨 蜜 孙碧君 侯 佳 王文婕 应文静 惠晓莹 孙金峤 王晓川

Shwachman-Diamond 综合征(SDS，OMIM：260400)是一类原发性免疫缺陷病，归类于吞噬细胞数目及功能异常，发病率约1/75 000[1]。SDS临床主要表现为胰腺外分泌功能不全、骨发育畸形、骨髓衰竭三联征，并有反复感染及多系统受累[2]。约90%的SDS患儿由SBDS基因突变导致[3]。目前报道EFL1、DNAJC21、SRP54基因突变也可导致SDS样综合征[4, 5]，但病例少见。本文通过总结复旦大学附属儿科医院(我院)诊治的SDS患儿的临床表现、免疫功能和基因突变情况，探究该病的基因型与表型的相关性。

1 方法

1.1 SDS诊断标准[3]①临床诊断：胰腺外分泌功能不全和血液系统异常的表现(3个月内≥2次中性粒细胞减少或其他血细胞减少)，并排除已知原因的外分泌胰腺功能障碍和骨髓衰竭；其他支持性证据包括骨骼异常、行为问题、一级亲属曾被确诊为SDS。②分子诊断：检出SDS相关基因(SBDS、EFL1、DNAJC21、SRP54) 已知或预测有害的致病性变异。

1.2 纳入标准 2016年1月至2020年11月我院临床免疫科住院的符合SDS临床诊断并经分子诊断确诊的SDS连续病例。

1.3 资料截取 从我院病历系统中提取：①性别；②年龄(起病、就诊、末次随访)；③就诊时身高和体重；④住院期间感染状况：包括部位、症状、频率、病原，反复呼吸道感染(1年内，上呼吸道感染：0～2岁≥7次，～5岁≥6次，～14岁≥5次；下呼吸道感染：气管支气管炎0～2岁≥3次，～5岁≥2次，或肺炎≥2次[6])；严重感染(发生败血症、重症肺炎、骨髓炎和肝脓肿等危及生命的感染)；⑤住院期间实验室检查：血常规、血生化、骨髓细胞学、自身抗体和免疫功能指标；⑥影像学检查：骨骼X线、肺部CT和头颅MR的报告；⑦治疗：抗感染、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、手术、对症支持；⑧出院结局：好转(体温正常、感染控制)、自动出院、死亡。

1.4 高通量基因检测(WES) 取得患儿父母的知情同意后，采集患儿外周静脉血。用mini blood 全血试剂盒(QIAGEN公司，德国)提取基因组DNA, NanoDrop 2000紫外分光光度仪(Thermofisher 公司，美国)测定其浓度。基于Illumina Hiseq 2000/2500平台进行序列检测。测序覆盖度>98%,平均测序深度>100×。根据我院WES数据分析流程(第1和2 版)[7，8]对变异进行信息注释和致病性分析,并采用Sanger测序对点突变进行验证。

1.5 随访 截取末次门诊随访的血常规结果，截止至2020年11月电话随访的感染控制情况。

1.6 统计学方法 病例资料采用描述性分析。患儿首次就诊时中性粒细胞水平为中性粒细胞初始值。计算每个病例的粒细胞数值时，除外G-CSF治疗后次日的检测值，取病历中所有检测值的平均值。采用OriginPro (2021)软件进行Kruskal-Wallis秩和检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合纳入标准的8例SDS患儿进入本文分析，男3例，女5例。父母均非近亲结婚，无相关疾病家族史。起病中位年龄2.2月(新生儿期至3岁)，确诊中位年龄8.5月(4月至5岁)。5例体格生长落后，就诊时5例体重

2.2 基因检测结果 7例SBDS基因突变，例1、2、4、6、7为复合杂合突变c.183_184TA>CT/c.258+2T>C；例3、5为纯合突变c.258+2T>C。例8为SRP54基因新发杂合突变c.349_351del(p.T117del)。

2.3SBDS基因突变患儿基因型及表型

2.3.1 临床表现 复合杂合突变患儿均以反复感染起病，均存在反复呼吸道感染，例1和6皮肤软组织感染，例4、7生后不久出现脓毒血症，例7还伴有中枢神经系统感染，例2于5岁发生重症肺炎、肺脓肿(图1)；病原包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等细菌及肠道病毒，其中例2多次痰液检出白色念珠菌，例4血半乳甘露聚糖检测(GM试验)阳性。例1、4和6合并中重度贫血，例4合并血小板减少，例1、2、4和6肝功能异常，例4胰腺外分泌功能不全，例4和6骨骼影像学表现异常，例1、2和4精神运动发育迟缓,其中例2胼胝体发育不全。

纯合突变的2例，例5生后42 d因肺炎住院，予抗感染治疗1周后好转，随访无反复和严重感染；例3主要表现为反复发热、关节痛，MR提示下肢软组织、肌肉少许炎症，抗心磷脂抗体IgG和抗β2球蛋白抗体阳性，余自身抗体阴性，病原学检查均阴性，结合病史、实验室检查，风湿性疾病如SLE、ANCA相关血管炎、抗磷脂综合征等依据不足，尚需长期随访；例5合并重度贫血和肝功能异常；2例均有精神运动发育迟缓；例3头颅MR提示脑萎缩。

2.3.2 免疫功能 6例SBDS突变患儿发生粒细胞缺乏，首次发现粒细胞缺乏的中位年龄为2月(新生儿至5岁)，粒细胞水平(×109·L-1)0.03～0.87，5例同时伴有感染(上、下呼吸道感染，脓毒血症)表现。剔除G-CSF治疗后次日数据，外周血粒细胞中位数0.77；复合杂合突变患儿外周血粒细胞水平(中位数0.8)与纯合突变患儿(中位数0.5)差异无统计学意义(P>0.05)。例1、2、6和7(复合杂合突变)抗感染治疗同时予每次皮下注射G-CSF 5 μg·kg-1，粒细胞可升至正常；其中例2合并肺脓肿(图1)，每次予G-CSF 5 μg·kg-1，每周1次，皮下注射半年，粒细胞>1.0，期间无新发感染。纯合突变患儿感染程度轻，均未使用G-CSF治疗。

骨髓细胞学检查：7例均无恶性血液系统疾病如急性髓系白血病(AML)、骨髓增生异常综合征(MDS)依据。例1和7粒系增生低下；例1各阶段比值均降低，例2、3、5、6和7分叶核比例下降。

表1 SDS患儿临床特征

除了粒细胞减少之外，部分SBDS突变患儿的免疫功能检查还提示适应性免疫的异常，例2 CD4+/CD8+比例倒置，B淋巴细胞比例及数目下降，但血清IgG未见降低(图1)；例3～6 NK细胞数目及比例下降，其中例3 IgG和IgA升高、IgG亚类示IgG4明显升高，例4 IgA降低。

2.4SRP54基因突变患儿基因型及表型 例8为SRP54基因杂合突变。图2显示，2月龄时以呼吸道感染伴粒细胞缺乏起病，5月龄反复颈部脓肿，1～2个月1次，多次行脓肿切开引流术，切口病理检查提示坏死性筋膜炎，PAS染色见许多霉菌及孢子，脓液培养先后检出铜绿假单胞菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌。分别于16月龄、2岁、2岁8月龄因严重肺部感染住院治疗，痰液及肺泡灌洗液先后检出铜绿假单胞菌、白色念珠菌、耶氏肺孢子虫(PCP)、肺炎克雷伯菌、脆弱拟杆菌、人博卡病毒等。患儿粒细胞中位值0.48(0.01～5.5)，同时合并中度贫血和语言发育迟缓。骨髓细胞学检查提示中幼及以后阶段粒细胞比例均减低。

3 讨论

SDS是一类罕见的多脏器累及的遗传性疾病，常在1岁前发病。既往报道，粒细胞缺乏、胰腺外分泌功能不全、骨骼异常发生率分别为80%、75%和50%[9]。SDS患儿还可出现肝功能轻度异常、认知功能障碍，亦有少数合并JIA、克罗恩病等炎症性疾病的报道[10-12]。本研究中，粒细胞缺乏及肝功能异常比例与既往报道相仿，胰腺外分泌功能不全及骨骼发育异常发生率低于既往报道，提示部分患儿可能缺乏典型的三联征表现，易漏诊。

图1 例2粒细胞水平、治疗及影像学表现

图2 SRP54基因突变患儿(例8)临床信息时间轴及家系图、Sanger测序图

肺炎、复发性中耳炎和皮肤软组织感染也是SDS患儿常见的临床表现[13]。严重脓毒血症是婴幼儿期常见死亡原因之一[14]。以往认为，SDS患儿易感病原包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、大肠杆菌和假单胞菌属等细菌，及CMV、微小病毒B19等病毒，真菌感染相对少见[3]。本文患儿常见感染部位与既往报道相符，值得注意的是，3例患儿多次检出真菌感染，提示真菌可能也是SDS患儿的易感病原。粒细胞缺乏是患儿易感性增加的主要原因。部分患儿可同时合并贫血、PLT减少等其他血细胞谱系减少，且有向AML、MDS转化的高风险[3]。本研究7例患儿存在中性粒细胞缺乏，起病年龄早，粒细胞波动无明显规律及周期，感染可能是其诱发因素。

约90%的SDS患儿由位于7q11的SBDS基因突变导致，该基因编码的SBDS蛋白参与了包括核糖体成熟、RNA代谢、中性粒细胞趋化等重要分子途径和过程[15]。c.258+2T>C和c.183-184 TA>CT是SBDS最常见的突变位点，造成的氨基酸改变分别为C84fsX3和K62X[9，16]。SBDS基因完全敲除小鼠胚胎致死，提示其功能完全缺失，无法存活。本文7例为SBDS基因突变，均为热点突变，其中5例c.258+2T>C/c.183-184 TA>CT复合杂合突变，2例c.258+2T>C纯合突变。既往文献报道，SBDS基因型与严重血液系统并发症发生无关[17]。法国的一项队列研究显示，c.258+2T>C/c.183-184 TA>CT复合杂合突变和其余突变位点相比，血液学参数差异无统计学意义[18]。本文比较了复合杂合突变与c.258T>C纯合突变患儿临床表现，两者中性粒细胞绝对值差异无统计学意义，与既往报道相符，但前者感染表现似乎更为突出；推测c.183-184 TA>CT突变可能对中性粒细胞功能造成更大影响，尚需更多病例进一步验证。

SRP54基因导致的SDS样综合征于2017年首次报道[4]，目前共报道30例患儿，国内尚无文献报道。该基因定位于14q13.2。本文例8为SRP54(c.349_351del)突变，该位点既往已报道，位于G1元素结构域[19]。该结构域突变患儿与其他结构域突变患儿相比血液表型更突出，且既往报道合并神经系统症状体征者约占44.4%[19]。SRP54突变患儿临床表现与SBDS突变类似，但两者骨髓粒细胞发育停滞阶段存在差别，SRP54突变患儿骨髓粒细胞发育水平停滞于早幼粒阶段，治疗时常需更大剂量的G-CSF；SBDS突变患儿骨髓粒细胞发育水平多停滞于中幼和晚幼阶段[20，21]。本文发现，与SBDS突变患儿相比，例8感染程度重、频次高，感染病原广泛，包括细菌、病毒、真菌，其中PCP感染未在SBDS突变患儿中检出，但两者间中性粒细胞数差异无统计学意义，推测这可能与SRP54突变患儿骨髓粒系发育水平停滞阶段更早、对粒细胞功能影响更大有关，后续需更多样本及相关功能实验验证。

既往国内SDS多为个案报告，侧重于消化及血液系统表现[11，22]。本文总结了8例SDS患儿的临床及免疫表型，发现他们对细菌、病毒、真菌均易感，G-CSF可作为重症感染合并粒细胞缺乏的辅助治疗手段。对于粒细胞缺乏伴有反复感染的患儿，需警惕SDS可能，以期早期诊断，改善预后。