基于初潮时骨龄预测女童初潮后身高剩余生长潜力的横断面调查

武华红 李 阳 郭佳运 李 辉

初潮是女童性发育的里程碑，作为女童性发育阶段一个最明显、最易自我识别的标志，常常是女童就诊的一个主诉。尤其对早初潮的女童，其青春发育期缩短，可导致终身高不理想[1]；性成熟较早，可导致心理、生殖健康及成年期相关疾病的发生风险增高[2]。近年来，因“担心长不高”在初潮后就诊的女童日益增多，而初潮作为女童进入青春发育后期的一个标志，也是女童身高干预的最后一个机会窗口期，若能及时进行正确的生长评估及后续生长潜能预测，识别出终身高明显受损的儿童并给予适当的干预治疗，仍有可能通过减缓骨龄进展和提高生长速度来改善终身高[3-4]。由于初潮受遗传、营养、社会经济和环境等多种因素影响[5]，不同个体之间存在显著差异，当今中国女童初潮年龄的正常变异范围10.3 ～14.7岁[6]。正确认识和掌握女童青春发育后期(初潮后)的生长规律和特点，有助于指导临床实践。

本研究收集女童初潮时的病例资料，分析不同初潮年龄、骨龄与体格生长的关系，探讨初潮后的预测生长潜力和预测终身高(PAH)的临床评估方法，旨在为临床实践中不同初潮年龄女童的终身高评估和干预决策的制定提供参考依据。

1 方法

1.1 伦理 本研究通过首都儿科研究所伦理委员会批准(SHERLL-2016070)。

1.2 纳入标准 选取2008至2018年于首都儿科研究所附属儿童医院(我院)生长发育门诊就诊且医生记录有女生月经初潮、体格测量、骨龄测量的病例。

1.3 病历排除标准 ①初潮时间与就诊时间间隔≥3个月；②病历诊断中有明确的影响儿童生长发育的内分泌疾病、骨骼系统疾病、遗传代谢疾病和其他全身慢性疾病等诊断；③病历诊断中有明确病因引起的继发性中枢性性早熟或外周性性早熟；④病历中记录既往使用过生长激素或促性腺激素释放激素抑制剂药物。

1.4 提取指标和指标评价标准

1.4.1 身高和体重 由我院生长发育门诊专业的医护人员行身高和体重测量，BMI=体重(kg)/身高(m)2。

1.4.2 实际年龄计算 就诊日期与出生日期的月差值/12为儿童实际年龄(岁)。

1.4.3 骨龄 依据中国人手腕骨发育标准(CHN法)，左手正位X线片评定骨龄，由2名专业人员评估，如误差<0.5岁，取2次评估结果的均值作为最终的骨龄。如误差≥0.5岁，第3位专业人员评估，取结果相近的2次评估结果的均值。骨龄与实际年龄的差值用BACAD表示。

1.4.4 身高标准差分值(HtSDS)计算 以中国2009年公布的0～18岁儿童生长参照值和生长曲线为标准[7]，计算个体身高的标准差值。

1.4.5 PAH和预测生长潜力 采用文献[7]标准，以骨龄代替实际年龄，计算每例骨龄的身高HtSDS(HtSDSBA)。依据文献[8]，以HtSDSBA对应的中国成年女性身高作为女童的PAH，PAH高于中国成年女性P3(150 cm)定义为终身高正常。用PAH和初潮时身高的差值表示女童初潮后的预测生长潜力。

1.4.6 女童遗传身高 [父亲身高(cm)+母亲身高(cm)]/2-6.5[9]。

1.5 分组原则 ①初潮年龄以1岁为间隔分为不同初潮年龄组：初潮年龄满8岁至差1天不满9岁为8～岁组，依此规则分为9～岁、10～岁、11～岁和12～岁组，13岁以后初潮人数较少，所以将13岁以后初潮的均归为13～岁组；②初潮时骨龄以0.5岁为间隔分为不同初潮骨龄组：骨龄满11岁至差1天不满11.5岁为11.0～岁组，骨龄满11.5岁至差1天不满12岁为11.5～岁组，依此规则分为12.0～岁、12.5～岁和13.0～岁组。

《普通高中生物学课程标准（2017年版）》提出：高中生物教学应培养学生利用多种媒体搜集和处理生物学信息的能力，学会鉴别、选择、运用和分享信息，并能从反映生物科学技术的发展及其对社会发展和个人生活影响的材料中获取信息。《2018年普通高等学校招生全国统一考试大纲》也提出：能从课外材料中获取相关的生物学信息，并能运用这些信息，结合所学知识解决相关的生物学问题；关注对科学、技术和社会发展有重大影响和意义的生物学新进展以及生物科学发展史上的重要事件。因此，如何有效提高学生获取信息与分析信息的能力，不仅对高考，对整个高中生物的教学都是至关重要的。

1.6 指标提取和判断 3名儿童保健科医生从纸质或电子病历中按照纳入和排除标准筛选病历、提取数据和判断，单人录入至Epidata数据库中。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均数±标准差进行描述，计数资料以构成比表示；组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义；单因素相关分析采用Pearson相关，相关系数用r表示，r>0.8为高度相关，0.6～0.8为中度相关，<0.6为低度相关；采用多元线性回归分析PAH的影响因素，R2表示回归公式的预测价值。

2 结果

2.1 一般情况 符合纳入和排除标准的694份病历进入本文分析。表1显示，初潮年龄为8.5～13.4(10.7±1.1)岁，初潮时骨龄为12.4～12.8(12.4±0.6)岁，8～岁组与13～岁组平均骨龄差0.4岁。初潮年龄越小的女童，其骨龄提前越多，8～岁组骨龄平均提前3.8岁、10～岁组骨龄提前1.9岁；12～岁组实际年龄与骨龄差0.4岁；13～岁组骨龄较实际年龄落后0.7岁。无论女童初潮时的年龄多大，其初潮时平均骨龄波动在12.4～12.8岁，提示骨龄是预测女童初潮时间可靠的指标。

2.2 女童初潮时的身高生长水平 表1显示，女童初潮时平均身高为148.9 cm，不同初潮年龄的女童身高差异有统计学意义， 8～岁组平均身高与13～岁组差4.5 cm，提示已初潮的女童，虽年龄差距大但其身高水平接近，与不同初潮年龄组骨龄接近的趋势一致。

表1 694例女童不同初潮年龄组初潮时的一般情况

图1A显示，初潮年龄越小的女童其HtSDS越高，8～岁组的HtSDS为2.60±1.32(即年龄的身高明显高于同龄女童的均值)，与其骨龄明显提前的趋势相一致；13～岁组骨龄落后(0.7±0.7)岁，HtSDS为-1.05±0.59。图1B显示，骨龄矫正后，不同初潮年龄女童的平均HtSDSBA差异较小(-1.17～-0.68)。

2.3 基于骨龄和生长潜力预测 表2显示不同初潮年龄和不同初潮骨龄PAH和预测生长潜力。根据初潮骨龄预测，694例女童的PAH均值为156.2cm，预测生长潜力均值为7.3 cm，640例(92.3%)女童PAH≥150 cm。单因素相关分析发现，女童初潮后预测生长潜力仅与初潮时的骨龄高度负相关(r=-0.960，P<0.001)，表2可见，骨龄从11.0～岁到13.0～岁，生长潜力均值从12.7 cm降至4.0 cm，组间差异有统计学意义(F=1 194.393，P<0.001)，且初潮时骨龄越小，预测生长潜力超过10 cm的概率越高。不同初潮年龄组的预测生长潜力均值为5.5～8.1 cm(F=10.843，P<0.001)，虽差异有统计学意义但变化幅度较小。

图1 不同初潮年龄组女童的HtSDS和HtSDSBA分布

2.4 不同PAH对应的初潮时身高的临界值推算 为方便临床实践中对初潮时女童终身高的评估，本研究以多因素线性回归分析PAH的相关因素，结果显示，PAH主要由初潮时身高和骨龄决定，回归方程如下：

PAH(cm)=0.868×身高(cm)-3.754×骨龄(岁)+73.677

表2 女童初潮时的PAH及预测生长潜力比较

图2显示，以初潮时骨龄为横坐标，将不同骨龄对应的身高临界值标示在中国儿童身高的百分位曲线图中，可以看到不同标识系列对应的PAH与其所在生长水平对应的终身高接近，即本研究的公式预测法与骨龄的曲线图法预测终身高的结果基本一致。

图2 女童初潮时的不同骨龄和预测终身高对应的身高临界值

3 讨论

骨龄是反映女童身体成熟度的最可靠指标。2010年中国学生体质调研显示我国女童平均初潮年龄为12.3岁[6]，鉴于正常人群的骨龄应与实际年龄相符合的理论，正常女童初潮时的平均骨龄也接近12.3岁。本研究中女童初潮时的平均年龄为10.7岁，平均骨龄为12.4岁，骨龄与正常女童初潮时的年龄和骨龄接近。刘宝林等[10]对一组11岁之前初潮女童的研究发现，女童平均初潮年龄为10.6岁，但平均骨龄为13.3岁，骨龄与同时期当地正常女童的初潮年龄13.1岁接近[11]。研究[6]较研究[11]中初潮年龄由13.1岁提前至12.3岁，是因为近年来青春期发育的提前趋势，初潮年龄也随之提前，但研究结果均证实骨龄是反映女童身体成熟度的最可靠指标，即使在早发育的人群中，骨龄依然与身体成熟度密切相关，而实际生活年龄可能不代表真实的身体发育成熟度。

Tanner在1962年就已提出，初潮年龄与骨发育状况高度相关，初潮较早的女童骨龄必然提前，初潮较晚的女童骨龄必然落后[12]。本研究中8～岁组平均骨龄为12.4岁，骨龄提前3.8岁，13～岁组平均骨龄为12.8岁，骨龄落后0.7岁，与以上结论一致，也证实女童的初潮年龄变异范围大，但初潮时骨龄相对稳定[13-14]。张迪等[15]通过一项9年的纵向追踪调查也发现，初潮年龄的变异范围较初潮骨龄大。季成叶等[16]也指出，10 岁和14 岁初潮女孩的骨龄接近。虽然不同人群和不同年代研究的初潮年龄和骨龄有差异，但相对于初潮年龄而言，初潮骨龄相对稳定，与正常人群的初潮年龄接近，以此为依据来预测月经来潮的时间最为可靠。

初潮年龄较小的女童骨龄明显提前，与之相对应，其身高明显高于同龄女童，但以骨龄矫正后其身高生长水平则低于同龄女童的均值，与“发育早的女童生长期短且终身高偏矮”的理论一致，这也是用骨龄预测终身高的理论基础。主要是因为人体发育是一个各系统协同发育的过程，骨龄与体格、性征发育明显相关，身高、体重明显高于其他女童，则其骨龄相对提前，初潮年龄也偏小[17]，以保障生长发育的结局处在正常范围。这一过程可能是由个体的内在遗传基因调控完成，以此决定了每个个体的发育进程和发育结局[18]。但若骨龄提前程度远大于身高生长水平，则其终身高可能低于正常范围，所以除了内在调控因素外，尚需关注影响骨龄进展的其他外部因素，如超重、肥胖可能独立影响骨龄的进展，是儿童骨龄提前的危险因素[19]，本研究中初潮年龄较小的女童BMI值也较高。因此，已经初潮的女童，准确评价骨龄并结合骨龄进行身高水平的综合评估是临床诊治中的关键环节，超重、肥胖引起的骨龄提前可能会损害儿童的生长潜力，需予以重视和干预。

初潮时骨龄及骨龄对应的身高是判断初潮后生长潜力和临床干预决策制定的关键指标。本研究发现，初潮后女童身高生长潜力均值为7.4 cm，与国外纵向研究的结果相似(初潮后身高平均增长7.3～7.5 cm)[20,21]。生长潜力与初潮时骨龄呈高度负相关，初潮时骨龄为11岁的女童其初潮后生长潜力大多可超过10 cm，而初潮时骨龄为13岁的女童生长潜力低于5 cm。因此可根据女童初潮时的骨龄及对应的生长潜力，并结合初潮时的身高来快速预测女童的终身高。Tanner等在1975年和1983年分别提出初潮后女童终身高的预测公式[22,23]，证实初潮时身高和骨龄是预测终身高的重要参数。本研究的身高预测公式与之相似，因人群和年代不同，故公式中的系数有差异。因初潮后女童PAH与终身高的差距较未初潮者小，公式预测误差小，可用于临床评估。另外，图2中可以看出公式预测法与临床常用的曲线图法预测终身高的结果基本一致，提示在临床实践中用初潮时的骨龄代替实际年龄、以身高的曲线图法预测终身高有极强的参考价值。因此，本研究为初潮的女童提供了一种简单、快速的预测终身高的方法，为制定临床决策提供了参考。但本研究仅关注了女童初潮时的体格发育评价，未涉及心理及生殖健康方面的评估，在参考PAH的情况下，是否需要干预治疗还需综合评估。

本研究的不足：①研究样本来自临床门诊，初潮年龄整体偏小。②本研究为横断面研究，尚未得到初潮女童随访至终身高的数据。本研究的预测生长潜力和PAH公式与国外纵向研究结果接近，符合女童发育特征和生长规律，为初潮后就诊的女童提供了一个相对准确和简便的身高评估方法，帮助临床决策的制定。但考虑到种族和个体差异及青春期发育提前的长期趋势，还需进行针对中国女童的大样本纵向研究，对本研究结果做进一步的验证。

综上，女童初潮时的骨龄相对稳定，骨龄是反映身体成熟度和预测月经来潮最可靠的指标，也是预测初潮后生长潜力的关键指标，可参考不同骨龄对应的生长潜力或身高临界值来制定个体的干预策略。