幼年型皮肌炎常见肌炎抗体与临床表型的关联分析

管皖珍 李国民 李一帆 张 涛 姚 文 龚一女 刘海梅 史 雨 周利军 徐 虹 孙 利

幼年型皮肌炎(JDM)是儿童特发性炎症性肌病中最常见的类型，约占85%。典型皮疹、四肢近端肌无力是JDM的主要临床特征，还可并发呼吸、消化、皮肤、关节等多系统损害和全身炎症。60%～70% JDM患儿血清中可检测到肌炎抗体，包括肌炎特异性抗体(MSA)及肌炎相关性抗体(MAA)。研究表明，MSAs与皮肌炎的临床表现及预后相关[1-3]，但不同地区MSAs分布谱不同，且成人与儿童亦有所不同。抗氨酰-tRNA合成酶(ARS)抗体、抗黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)抗体、抗转录中介因子1γ(TIF-1γ)抗体是成人阳性率最高的MSAs，儿童中抗MDA5、抗TIF-1 γ及抗-NXP2最为常见，且阳性率相比成人更高。我国已有的关于JDM中MSAs与临床表现相关性的研究表明，抗-MDA5与发热、关节炎、间质性肺炎(ILD)、皮肤溃疡等相关[4]。目前成人和儿童皮肌炎的抗体谱与临床表型谱的分析受单纯与复合抗体、是否治疗等混杂因素影响，本文总结复旦大学附属儿科医院(我院)JDM患儿的肌炎抗体谱分布情况，探讨其与JDM临床表型的相关性，分析未治疗的情况下单纯与复合抗-MDA5与临床表型谱的对应关系。

1 方法

1.1 JDM诊断标准 参照Bohan/Peter标准[5]或2017年EULAR/ACR标准[6, 7]。

1.2 纳入标准 同时满足以下2项，①我院风湿科2012年开始建立JDM随访系统中的连续病例，②2017年3月至2020年4月行MSA和MAA检测的病例。

1.3 肌炎抗体的测定 抽取JDM患儿静脉血2 mL，外送上海新培晶生物检验公司行欧蒙免疫印迹法检测16种肌炎抗体。其中12种肌炎特异性抗体(MSA)：抗黑色素瘤分化相关蛋白5(MDA5)抗体；抗核基质蛋白2(NXP2)抗体；抗转录中介因子1γ(TIF1-γ)抗体；抗小泛素样修饰物激活酶(SAE)抗体；抗核小体重塑脱乙酰酶α(Mi-2α)抗体；抗核小体重塑脱乙酰酶β(Mi-2β)抗体；抗信号识别颗粒(SRP)抗体；抗组氨酰-tRNA合成酶(Jo-1)抗体；抗异亮氨酰-tRNA合成酶(OJ)抗体；抗甘氨酰-tRNA合成酶(EJ)抗体；抗丙氨酰-tRNA合成酶(PL-12)抗体及抗苏氨酰-tRNA合成酶(PL-7)抗体。4种肌炎相关性抗体(MAA)：抗-Ro-52抗体，抗-Ku抗体，抗多发性肌炎-硬皮病(PM-Scl)抗体中的PM-Scl75和PM-Scl100。

1.4 分组 本文主要观察JDM患儿单纯和复合抗-MDA5组、抗-NXP2组、抗-TIF-1γ组和抗体全阴性组与临床表型的相关性。其他肌炎抗体分型和MAA 4型未纳入本文分析。

1.5 临床资料采集 从我院HIS系统和风湿科JDM随访系统中采集JDM患儿来我院就诊时的临床数据，肌炎抗体分型均取自我院风湿科就诊的首次检测结果。①一般情况：发病年龄(岁)，诊断时病程(月)，随访病程(截止至2020年4月)；②临床表型：体温，皮肤、骨和关节、肺、肝、肾表现；③实验室检查：ALT，AST，CK，LDH，α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)，WBC，Hb，PLT，ESR，铁蛋白(Fer)，CRP，肌炎抗体；④其他：巨噬细胞活化(MAS)、重叠SLE和儿童肌力(CMAS)评分。

1.6 统计学分析 应用SPSS 23.0软件。正态分布的连续变量应用xˉ±SE表示，不符合正态分布的连续变量应用M(P25,P75)表示，分类变量用n(%)表示。正态分布且符合方差齐性计量资料组间比较用One-Way ANOVA检验；非正态分布计量资料多组间比较应用Kruskal-Wallis检验，两组比较用Mann-WhitneyU检验。分类资料组间差异比较应用χ2检验。MSAs与临床表现之间用Logistic回归分析，明确MSAs与之相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 我院风湿科JDM随访系统中的连续病例173例，2017年3月至2020年4月行特异性抗体谱检测病例103例，其中诊断JDM后未经治疗前行特异性抗体谱检测60例。103例JDM患儿中，男54例(52.4%)，女49例；发病年龄中位数6.3(3.3,9.0)岁，诊断时病程中位数6(3,12) 月，随访中位数36.8(20.5,47.2) 个月，初诊时CMAS评分中位数33(23,44.7)分。

2.2 临床表型 基于103例患儿的临床资料，发热25例(24.5%)；皮肤溃疡12例 (17.5%) ，皮肤钙化12例 (17.5%)；关节痛或关节炎29例 (28.2%)，骨股头坏死1例；ILD 25例(24.5%)，肺卡氏肺孢子虫感染4例(3.9%)，肺曲霉菌感染3例(2.9%)，合并重症肺炎10例(9.7%)；急性胰腺炎1例，吞咽困难9例 (8.7%)；血尿和IgA肾病3例(2.9%)；3例因肝功能明显异常行肝活检病理未见特异性表现；重叠SLE 1例，合并巨噬细胞活化综合征(MAS)3例 (2.9%)。

2.3 肌炎抗体分型 103例JDM患儿中，肌炎抗体阳性68例(66.0%)，其中MSA阳性64例，MAA阳性24例，MSA和MAA均阳性20例。MSA单纯阳性/复合阳性结果为：MDA5抗体12/13例，NXP2抗体9/8例，TIF1-γ抗体10/6例，Mi2-α抗体1/3例，Jo-1抗体1/3例，SRP抗体0/3例，PL-7抗体2/1例，OJ抗体0/2例，PL-12抗体0/1例，SAE抗体0/1例，Mi-2β抗体0/1例，未检测到EJ抗体；MAA单纯阳性/复合阳性结果为：抗-Ro-52抗体1/15例，抗-Ku抗体2/3例，PM-Scl75抗体0/5例，PM-Scl100抗体1/0例。

2.4 肌炎抗体与临床表型谱关联性分析 表1显示，抗-MDA5抗体组、抗-NXP2抗体组、抗-TIF-1γ抗体组及抗体全阴性组发病年龄和初诊时病程比较差异有统计学意义，抗-TIF-1γ抗体组发病年龄更小[3.5(2.2,5.5)岁],初诊时病程更长[12.0(5.0，38.5)月]。4组中皮肤溃疡仅与抗-MDA5抗体相关(P<0.05)，OR=3.8(95%CI：1.1～13.1)。4组间CMAS评分差异有统计学意义，抗-NXP2抗体组评分最低[27.00 (15.00,31.50 )]。4组中关节炎/关节痛仅与抗-MDA5抗体相关(P<0.01), OR=5.3(95%CI：2.0～14.1)。4组间ALT、AST、LDH、HBDH、CK差异均有统计学意义，抗-MDA5抗体ALT和AST最高、CK最低，抗-NXP2抗体 CK、LDH和HBDH最高，抗-TIF-1γ抗体ALT、AST、CK、LDH、HBDH普遍较低，以ALT、AST、LDH最低。抗-MDA5抗体阳性患儿更多合并ILD [OR=10.2(95%CI：3.6～28.8)，P<0.01]，抗体全阴性是合并ILD的保护因素[OR=0.1(95%CI：0～0.4),P<0.01] 。抗-NXP2抗体阳性患儿多并发吞咽困难[OR=5.0(95%CI：1.2～21.0)，P<0.05]。4组间ESR差异无统计学意义，但抗-MDA5抗体组高于正常值。4组间Fer差异有统计学意义，抗-MDA5抗体组最高，抗-TIF-1γ抗体组最低。抗MDA5抗体阳性患儿更多出现发热表现[OR=5.0(95%CI：1.9～13.8)，P<0.01]，抗体全阴性患儿较少有发热表现[OR=0.1(95%CI：0～0.6)，P<0.01]。

表1 抗-MDA5、抗-NXP2、抗-TIF-1γ及抗体全阴性组的临床表型谱[M(P25,P75)]

2.5 未治疗情况下单纯和复合抗-MDA5抗体与临床表型谱关联性分析 表2显示，初始治疗前抗-MDA5抗体阳性19例，其中单纯抗-MDA5抗体阳性9例，抗-MDA5复合其他抗体阳性10例。复合初治抗体组的发病年龄、ALT、AST、LDH、HBDH、ESR、Fer的中位数及合并皮肤溃疡、ILD、重症肺炎、肺曲霉菌感染、肺卡氏肺孢子虫感染、发热、MAS的发生率有升高趋势，诊断时病程、CMAS评分、CK的中位数及关节受累的发生率呈现下降趋势，其中HBDH和Fer的升高差异有统计学意义。

3 讨论

本研究中103例JDM患儿肌炎抗体阳性率为66.0%，MSAs的阳性率为62.1%，表明JDM是一种具有大量自身抗体的免疫性疾病，其中抗体全阴性(34.0%)、抗-MDA5阳性(24.3%)、抗-NXP2阳性(16.5%)、抗-TIF-1γ阳性(15.5%)是JDM患儿最常见的4种肌炎抗体状态，与国内外的成人及儿童的报道不完全一致，可能与样本涉及的地区、数量、检测方法及检测抗体时治疗情况有关[4,8-11]。

表2 未治疗情况下单纯/复合抗-MDA5临床表型谱

儿童皮肌炎中抗-NXP2阳性率(18%～30%)[8-11]显著高于成人(6%)[3]。本研究中抗-NXP2组CMAS评分最低，皮肤钙化29.4%、皮肤溃疡17.6%、吞咽困难23.5%、发热41.2%、重症肺炎17.6%、高LDH、高CK、高HBDH，呈现“高肌病、重皮肤、重消化道”的特点。其肌肉及消化道严重受累可能与抗-NXP2抗体患儿肌肉缺血性改变更严重及钙质沉着有关系[12,13]。

本研究发现，75%的抗-TIF-1γ阳性患儿在幼儿期至学龄前期发病，成人抗-TIF-1γ在老年人阳性率更高且与肿瘤相关[3,14,15]，表明TIF-1γ抗体的分布呈现为幼龄化和老年化，其机制值得进一步研究。对比初诊时病程发现，抗-TIF-1γ阳性患儿初诊时病程大于其他组别，可能与抗-TIF-1γ抗体的临床表现相关。本研究发现抗-TIF-1γ阳性患儿的AST、ALT、CK、LDH、ESR和Fer均低于其他组别，总体表现为“低炎症、低肌酶”状态，临床症状的迁延和实验室指标增高不显著，与患儿长期就诊于皮肤科而延误了风湿科专科就诊有关，故而首诊病程大于其他抗体组别。本研究未统计JDM皮疹消退时间及JDM皮疹程度的评分，值得后续皮肌炎皮肤受损评估后进一步研究。

抗-MDA5抗体在东亚地区分布更为明显，在日本JDM患者中，抗MDA5抗体阳性率为23.8%～33.0%[10]，我国为13%～17%[4]，本文抗-MDA5抗体阳性率24.3%(25/103)，与日本的数据相符。本研究发现抗-MDA5抗体阳性患儿具有“高年龄、高炎症、低CK、多系统受累”的特点：发病年龄的中位数高于其他组别，而其就诊时病程却低于其他组别。已有研究表明，抗-MDA5是皮肌炎发生ILD的独立危险因素，而且是监测疾病活动的有意义参数，并可在长期随访中预测疾病发作[11]。而高水平Fer、LDH、KL-6是MDA5-ILD预后不良的高危因素[1,3,16]。抗-MDA5阳性患儿发生ILD比例(10.3%～18.5%)远低于成人(38%～57.1%)，但均具有较高病死率[17-20]。已有研究基于多中心MDA5+ILD队列数据报道了“FLAIR”预测模型可用于预测CADM的死亡风险，“FLAIR”包括Fer、LDH、MDA5、HRCT评分及ILD,评分10～13分为高危组，其病死率明显高于中低危组[21]。本研究25例抗-MAD5阳性患儿中2例合并ILD，其中1例死亡，2例“FLAIR”模型评分均>10分，属于高危组，符合模型预测，但本中心临床观察发现学龄前儿童合并ILD较青少年治疗效果稍好。而皮肌炎相关ILD以及ILD在成人和儿童之间存在差异，故开发适合儿童的预测模型值得期待。

目前很多关注点都在不同MSAs与临床的关联，本研究还关注了肌炎抗体全阴性患儿的临床表现，结果显示肌炎抗体全阴性患儿临床表型和实验室结果无明显临床特征。尽管如此，仍发现少部分难治型JDM为抗体全阴性状态，且3例JDM-MAS病例中有1例为抗体全阴性(经治患者)，不能排除治疗作用在首次抗体谱检测中的干扰，有待更多前瞻性研究予以证实。

即便目前有较多的研究表明了不同MSA在皮肌炎及JDM中与临床表现及治疗结局的关联，但受到单纯与复合抗体、是否治疗等混杂因素的影响，如检测抗体谱时治疗因素的影响及不同MSA之间或MSA与MAA复合阳性的情况，这些混杂因素的存在可能不能反映真实的关联性。有文献报告抗-MDA5合并MAA(ANA、抗-CCP、抗-SSA及抗-SSB)的患者发生ILD的风险更低，对免疫抑制治疗的反应更有利，病死率更低[22]。亦有文献报告，同时存在抗Ro-52抗体的患者在ILD中更为普遍[17,23]。本研究以未经治疗的抗体谱为基准，分析了单纯/复合抗-MDA5患儿的临床表现差异，结果显示，抗-MDA5相较其他MSA的临床特征出现了“分离”，Fer和HBDH在初治单纯组基本正常，而在初治复合组显著增高，而各系统受累的发生率也出现相应的“倾斜”，表明抗-MDA5复合抗体的存在形式对疾病的影响更大。不同的MAA或不同的MSA复合存在的模式与疾病的程度、治疗应答及预后的关联，有待进一步前瞻性研究。