单孔腹腔镜在妇科良性肿瘤手术中的应用优势——附163例临床分析*

史洵玮，石宇，张国楠，王登凤

610041，成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 妇科肿瘤中心

现代医学技术的飞速发展，人类平均寿命也逐渐延长，人们对疾病的治疗需求不再仅仅满足于疗效，而对治疗后生活质量的要求也越来越高。因此，无论是医生还是患者，在选择手术方式的时候除了考虑疾病本身的治疗以外，也更多地会关注到选择更加微创化的方式以保证术后更高的生活质量，这也促使外科医生不断寻求创伤更小、恢复更快的手术方式[1]。在妇科领域，腹腔镜手术已经成为主要手术方式之一，尤其是在妇科良性疾病中，腹腔镜手术是安全、可靠的主流选择[2]。近年来，随着腹腔镜手术技术的不断提高和手术器械的日益更新，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)发展突飞猛进[3-5]，相较于多孔腹腔镜手术(multiport laparoscopic surgery，MLS)，LESS创伤更小、切口更加隐蔽美观，颇受女性患者青睐，也因此越来越为妇科手术医生所推崇[6-7]。

四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心是四川地区较早开展LESS 的妇科肿瘤手术团队之一，具备丰富的微创手术经验。本研究通过分析我中心近2年来的手术病例，拟探讨LESS的有效性、安全性问题及其应用的优势。

1 资料和方法1.1 研究对象

收集2018年1月1日至2019年12月31日在四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心行腹腔镜手术治疗的妇科良性肿瘤患者病历资料。所有手术均由本中心副高及以上职称医师主刀完成。

纳入标准：择期手术并经病理证实的附件良性肿物、子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生、宫颈高级别上皮内病变及其他子宫良性疾病。排除标准：≥3次的盆腹腔手术史、术中发现盆腔广泛致密粘连、子宫体积大于孕4月及有严重内外科合并症的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 围术期管理 术前清洁脐部及周围皮肤。围手术期I类手术切口未使用抗生素，II类手术切口预防性使用抗生素24小时。根据中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)[8]，患者术前禁食6小时，禁饮2小时；术后2小时后少量饮水，鼓励患者早期进食、尽早下床活动。

1.2.2 手术入路建立 手术时均采用静脉全身麻醉。LESS组：取脐轮正中纵行切口长约2 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及腹膜，置入一次性切口保护器，外接四通道一次性使用腹腔镜软鞘管。设定腹腔压力12 mmHg，连接气腹管建立气腹。置入10 mm 30°腹腔镜镜头，使用常规腹腔镜器械进行手术。MLS组：取脐轮上缘弧形横切口，Verres针穿刺进入腹腔建立气腹，设定腹腔压力12.0 mmHg。置入11.0 mm Trocar建立观察孔，置入10.0 mm 30°腹腔镜镜头。于肚脐平面以下2.0 cm左侧肋骨中线连线取横行小切口，置入11.0 mm Trocar建立操作孔。左右下腹及耻骨联合上取小切口，置入5.5 mm Trocar建立操作孔。使用常规腹腔镜器械进行手术。

1.2.3 手术操作及标本取出方法 按腹腔镜手术常规进行，具体操作LESS组与MLS组无差异。对于行子宫次全切除术的患者，LESS组将切除的子宫装入标本袋后牵拉到单孔开口处冷刀旋切取出标本，MLS组则使用子宫分碎器在密封标本袋内分碎子宫后取出。对于行卵巢巨大囊肿(直径≥12 cm)剥除术的患者，两组均在腹腔镜辅助下行囊肿开窗引流，LESS组通过操作孔将囊肿牵拉出腹壁外，MLS组通过较大穿刺孔将囊肿牵拉出腹壁外。腹壁外剥除囊肿并缝合修复卵巢后，再将卵巢还纳入腹腔。

1.2.4 切口缝合 LESS组使用1-0抗菌薇乔线间断缝合腹膜及前鞘，3-0抗菌薇乔线皮内缝合对齐皮肤；MLS组使用1-0抗菌薇乔线间断缝合前鞘及皮下组织，3-0抗菌薇乔线皮内缝合对齐皮肤。

1.3 观察指标

1.3.1 手术及手术恢复相关指标 手术时间、术中出血量、术后疼痛评分(Numeric Rating Scale,NRS)[9](取术后24小时内5次NRS评分的平均值)、肠道功能恢复时间(手术结束至肛门排气的时间间隔)、术后低热(37.3℃≤术后最高体温≤38.0℃)、术后发热(术后最高体温>38.0℃)、术后住院时间(手术至出院的时间间隔天数)及住院时间。

1.3.2 术中术后相关并发症 术中中转开腹、切口并发症及术后感染等相关并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件，首先比较两组研究对象基线资料的可比性，年龄、BMI采用t检验，病种组成采用卡方检验。计量结局变量指标采用样本S-W test检验其分布的正态性。符合正态分布的计量资料采用均值和标准差描述，两个独立样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料指标采用中位数和四分位数描述，Mann-Whitney U检验进行组间比较。以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线情况比较

本研究共纳入患者317例，行LESS的患者163例 ，同期行MLS的患者154例为对照组。两组在年龄、BMI及疾病类型分布方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组基线情况比较

2.2 手术及术后恢复相关指标的比较

围绕以下几个结局指标开展分析： LESS组手术时间较MLS组明显更长(P<0.01)，LESS组术中出血量高于MLS组，但两组出血量均在可接受范围内(表2)。

住院时间、术后发热的发生率两组之间差异无统计学意义。LESS组术后疼痛NRS评分小于MLS组，手术入路对术后疼痛影响有统计学意义。LESS组术后住院时间也较MLS组明显缩短(P<0.01)(表2)。

表2 术中情况及术后恢复相关指标的比较

通过S-W test检验术后排气时间不满足正态分布假定，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较，尚未发现手术入路对术后排气时间影响有统计学意义(表3)。

表3 术后排气时间的比较

2.3 手术相关并发症比较

两组手术患者均顺利完成手术。LESS组手术腔隙感染1例，经抗感染治疗后痊愈。MLS组1例因盆腔致密粘连中转开腹后顺利完成手术，手术腔隙感染2例经抗感染治疗后痊愈，切口并发症1例行二次缝合后痊愈。经卡方检验，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(表4)。

表4 手术相关并发症的比较

2.4 盆腹腔巨大囊肿剥除术比较

腹腔巨大囊肿腹腔镜手术患者例数相对较少，其中LESS组13例，MLS组6例。LESS组中位手术时间122.67分钟(范围65～175分钟，包括术中等待冰冻病理时间)，中位术中出血量35 mL(范围10～50 mL)，术后NRS疼痛评分中位均值1.93(范围1.2～2.2)。术后中位首次肛门排气时间47.83小时(范围5～68小时)，术后中位住院时间3.75天(范围2～5天)。13例LESS组患者中未发生囊液外漏。

表5 巨大囊肿腹腔镜手术结局对比

3 讨 论

3.1 LESS的手术入路优势

LESS利用肚脐作为手术入路，其切口总长度较MLS更小，并且由于肚脐的自然皱褶可以很好地隐藏手术切口瘢痕，更能满足女性患者对美的追求，因此LESS在妇科良性疾病治疗中的应用越来越广泛[10]。其次，肚脐为人类体表最薄弱处，血管神经分布稀疏，因此LESS的手术入路对肌肉、神经、血管等的损伤也更小，术后患者疼痛感较MLS明显降低[11]，这与本研究中LESS组术后疼痛NRS评分明显低于MLS组的结果一致。第三，与MLS盲穿建立观察孔这一步骤不同，LESS操作是在直视下逐层切开腹壁进入腹腔，也大大降低了腹腔脏器穿刺伤的风险[12]。

3.2 LESS的术后恢复优势

LESS术后疼痛较轻，且不留置盆腔引流管，有利于患者更早下床活动，促进肠道功能恢复，缩短肛门排气时间，并降低术后血栓等的发生风险。本研究中肠道功能恢复时间在两组间差异无统计学意义，考虑可能因患者均为良性疾病，手术操作相对较简单，对肠道功能的影响本身较小所致。但LESS组术后住院时间较MLS组明显缩短，这说明LESS组在术后恢复方面较MLS更具优势。

3.3 LESS在特定疾病治疗中的优势

在既往观念中，盆腹腔巨大囊肿被认为是腹腔镜手术禁忌。囊肿破裂污染盆腹腔，导致盆腹腔广泛炎症或者肿瘤播散转移是其主要风险。在腹腔镜辅助下将卵巢囊肿开窗引流，缩小肿瘤体积后将卵巢及囊壁牵拉出盆腔，再行卵巢囊壁的剥除，这能有效降低囊肿破裂污染盆腹腔的风险[13]。体外剥离囊肿壁能显著减少能量器械的使用，更好地保护卵巢功能。体外进行卵巢囊肿剥除及卵巢缝合修复也能大大降低手术操作难度，可以尽量多地保留正常卵巢组织，缩短手术时间，减少术中出血量。LESS操作孔孔径相对较大，将囊肿牵拉至体外更为容易，且术中置入的切口保护器能更好地保护切口、防止污染。因此，LESS在盆腹腔巨大囊肿剥除术中更具优势。本研究结果显示出LESS组具有一定的优势，但此类病例较少，有待扩大样本量后的进一步分析。

在子宫次全切除术中，LESS可将子宫次全切除的标本装入标本袋后牵拉到单孔开口处，标本袋可将标本与腹腔完全隔离，有效降低了肿瘤分碎过程中播散转移的风险[14]。但是体积较大的子宫旋切操作困难，手术时间相对较长。目前实施该术式的病例数较少，仍需进一步观察研究。

3.4 LESS的局限性及应对措施

LESS术后未安置盆腔引流管，所以术中必须进行充分的盆腹腔冲洗，并尽量抽吸干净腹腔内液体，有利于减少患者术后发热。本研究发现，LESS组术后低热及术后发热的发生率与MLS组比较差异无统计学意义。

LESS所有手术器械均经脐进入腹腔，手术器械与腹腔镜镜头形成的夹角较小，影响术者的精确定位。手术过程中操作手柄相互干扰，腹腔内器械相互挤压难以展开，形成所谓“筷子效应”[15]，手术难度明显增加，手术时间也较MLS明显延长[16-18]。这与本研究的结果一致。术者需在娴熟的腹腔镜手术技能基础上，由简单到复杂、由附件到子宫，循序渐进地开展LESS，从而逐渐克服操作层面的困难。有研究表明，LESS专用器械能有效降低操作难度，缩短手术时间[19]。此外，经腹壁悬吊牵拉腹膜膀胱能充分暴露手术视野，解决LESS因缺乏助手辅助操作带来的困难，降低膀胱等周围组织损伤的风险[20]。

对于妇科良性肿瘤而言，单孔腹腔镜相较于多孔腹腔镜是一种更美观的手术入路。在制定合理治疗策略、严格筛选病人的前提下，经过系统训练的腔镜医生选择单孔腹腔镜这一类微创甚至无创化的手术入路，能减轻患者术后的疼痛，加快患者术后的恢复，是安全可行的。

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