DIEP移植用于巨大外生性菜花样乳腺癌伴出血1例

刘云峰，严艳玲，杜正贵

610041 成都，四川大学华西医院 乳腺外科(刘云峰、杜正贵);405400重庆，重庆市开州区人民医院 肝胆·乳甲外科(刘云峰、严艳玲)

腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastic perforator，DIEP)移植是Allen于1992年提出的自体乳房重建的新术式，将患者下腹部的脂肪皮瓣与供应皮瓣的动静脉血管移植修复缺损乳房，从而塑造一个美观且圆润的新乳房[1-3]，因其有长久、美观、自然、并发症少等特点而成为乳房重建的金标准[4-6]。穿支皮瓣血供的分布特点能提供多支血管吻合，亦为乳腺癌扩大根治术后术区皮瓣移植提供了可能。华西医院2020年10月成功完成1例巨大外生性菜花样伴出血乳腺癌的DIEP移植，手术过程顺利，患者康复出院，并对手术的效果表示满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史资料

患者，女，53岁，因“发现右乳包块3年余，穿刺确诊乳腺癌1年余，新辅化疗9周期后”于2020年10月14日入院。患者3年前发现右乳包块，大小约10 cm×5 cm，无红肿，无皮肤破溃，乳头无溢液，患者未在意且未正规治疗，病理中包块逐渐增大。1年前包块发生破溃，出血，大小约15 cm×12 cm，伴有恶臭，遂于2019年7月9日就诊于某省肿瘤医院，行乳腺肿块穿刺活检：免疫组化ER(强+，约75%)，PR(+，30%),Ki-67(+，30%)、EGFR(-)，E-c(-)，CK5/6(-)、p63(-),为浸润性癌，活检标本难以确定分型。于2019年7月19日开始EP方案(表柔比星+紫杉醇脂质体)化疗(2周期，未见疗效评价，自觉外生性包块长大)。2019年8月30日因外生性包块仍持续长大，再行穿刺活检，病理报告示右乳浸润性癌,ER(-)，PR(+，约30%)，HER2(1+)，AR(+，约60%)，Fish检测HER2未扩增。2019年9月12日开始行AC方案(多柔比星+环磷酰胺)化疗(2周期，未见疗效评价，外生性包块持续长大)。2020年1月16日改为紫杉醇+顺铂化疗(共5个周期)，最后2周期结合PD-1抗体(替雷利珠单抗)治疗。2020年9月8日因外生性包块持续出血就诊于某县人民医院，CT胸部增强检查示右乳巨大占位(最大截面136 mm×74 mm)并邻近胸大肌，右侧腋窝改变，考虑右乳恶性肿瘤并胸大肌侵犯及右侧腋窝淋巴结转移，患者为进一步诊疗于2020年9月16日在华西医院就诊，乳腺癌多学科联合会诊结论：1)行增强胸部CT，评估手术治疗指针；2)完善全身检查，包括腹部CT、全身骨扫描、头部增强MR、血常规、肝肾功、肿瘤标志物、凝血功能等；3)口服阿那曲唑，并口服抗生素预防局部感染。门诊完善骨扫描、胸腹部CT等均未见远处转移。2020年10月8日血常规示血红蛋白75 g/L，生化指标示白蛋白28.8 g/L。专科查体：右乳前胸壁巨大外生性菜花样新生物占据，大小约15 cm×12 cm，表面有破溃、脓苔及新鲜肉芽相间，恶臭(图1)；左乳皮肤无红肿、破溃，乳头无内陷，无溢血、溢液，未见橘皮样改变及酒窝征。触诊：右乳新生物边界不清楚，活动欠佳，触之易出血，压痛，右侧腋窝可扪及大小约3.5 cm×2.0 cm质硬淋巴结，活动度差，与周围分界欠佳，左侧腋窝及锁骨上未扪及明显肿大淋巴结。患者有高血压病史5年，初诊时最高血压180/110 mmHg，规律硝苯地平缓释片30 mg每天一次，血压控制较好，入院时血压140/86 mmHg。主要诊断：1)右乳巨大外生性菜花样包块伴出血：浸润性癌yc T4N2M0；2)高血压3级，高危组；3)化疗后骨髓抑制治疗后；4)中度贫血；5)低蛋白血症治疗后。

图1 患者手术前图片

1.2 手术程序

患者2020年10月14日入院后输注红细胞3U，复查血红蛋白升高至101 g/L;输注人血白蛋白20 mg，连续输注2 d，复查白蛋白32.8 g/L。充分告知患者手术相关并发症，患者知晓同意后签署手术知情同意书，于2020年10月17日全麻下行乳腺癌扩大根治术+DIEP胸壁创面修复术。胸部术野消毒后，用纱布覆盖肿块，将纱布四周与预切缘皮肤连续缝合封闭肿瘤。腹部手术步骤按1989年Kosshima等[6]提出的经典手术方式实施，设计腹部椭圆形切口，切取DIEP(图2)，尽可能长的采取两侧腹壁下血管蒂备用。右乳纱布缝合边缘(距肿瘤边缘2～3 cm)为手术切口，切除范围包括锁骨下、下至肋弓、内至胸骨旁、外达背阔肌前缘，由上而下完整切除右胸壁巨大肿块(图3)，连同周围脂肪组织和胸大小肌肉一起切除，整片清扫腋窝脂肪淋巴组织。术中注意完整保护胸肩峰血管备用，用1 000 mL生理盐水冲洗残腔后温生理盐水湿纱布覆盖创面。于腹壁下血管根部离断血管蒂后，将皮瓣转移至胸部。显微镜辅助下，分别行腹壁下血管与内乳血管和胸肩峰血管两套血管的端端吻合，观察移植皮瓣血供，腋前和腋窝各放置一根引流管，用4-0丝线缝合游离皮瓣与右前胸壁切缘。术中观察右前胸壁转移皮瓣色泽红润，术中彩超检查两支动静脉吻合至血管搏动及血流信号良好。术中出血约200 mL，血红蛋白73 g/L，输注红细胞3 U纠正贫血，输注后复查血红蛋白96 g/L。

1.3 术后护理

术后72 h，观察皮瓣颜色1次/h(图4)，床旁彩超监测吻合血管血流情况1次/2 h，术后每2～3 d换药1次，直至切口愈合，观察胸、腹部各引流管引流液颜色及引流量，引流管是否滑脱，每24 h观察1次，直至各引流管拔出。

1.4 病理报告

病理报告示右乳腺浸润性小叶癌(部分区域呈多形性小叶癌形态)，右锁骨下、第二肋间隙淋巴结均未见转移，右腋窝淋巴结(2/20)查见癌转移，各切缘均未见累及。免疫组化：浸润癌，E-c(-)、p120(浆+)、HER2(2+)、ER(强+，约40%)、PR(-)、CK5/6(-)、p63(-)、GATA-3(+)、GCDFP15(部分+)、LCA(-)、SMA(-)、CgA(灶+)、CD56(-)、CD34(血管内皮+)、Ki-67(+，约80%)。

1.5 随访

术后1月、2月及3月随访，皮瓣供区切口愈合良好(图5)，术后皮瓣存活较好(图6)，患者日常生活能够自理，且能完成简单的家务。术后1月胸壁及腋窝局部给予放疗2Gy次/d，共25次；术后2月开始紫杉醇+顺铂化疗，同时结合替雷利珠单抗治疗3周期，之后改用替雷利珠单抗治疗及口服阿那曲唑至今。术后3月复查腹部彩超、胸部CT和全身骨扫描均未发现复发或转移。

图2 腹壁下动脉穿支皮瓣

图3 手术切除肿瘤标本

图4 术后第一天术区皮瓣情况

图5 术后2月腹壁供区切口情况

图6 术后2月随访术区情况

2 讨 论

DIEP用于乳房重建多见，临床上报道DIEP亦可用于胸壁溃疡及下肢大面积皮肤溃疡术后修复、乳腺癌术后胸壁溃疡修复等[7-8]，但用于巨大外生性菜花样乳腺癌伴出血术后胸壁创面I期修复尚未见相关报道。

对于局部晚期乳腺癌，目前新辅助化疗、靶向治疗、辅助放疗及内分泌治疗等作为标准治疗方案，已经得到各大型循证医学研究数据证实[9-11]，新辅助治疗延长了患者的生存期及无疾病生存期，尤其对于一些自身肿瘤较大，初始无法进行手术的局部晚期乳腺癌患者，为其提供了进行手术治疗的机会，同时也为初始无法行保乳手术的患者提供了保乳手术的机会，让患者拥有较好的外观美容效果[12-13]，改善了患者的身体形象和生活质量。本病例患者确诊初期，肿瘤分期晚，根治性切除术对疾病的预后无法预测，手术受益大小有待商榷，新辅助治疗是首选。但患者虽经历了新辅助化疗及靶向治疗等过程，效果欠佳，不排除该肿瘤对药物不敏感，治疗效果无法达到预期目标的可能，加上患者医从性差，多次更换医院及治疗方案，期间治疗方案难免脱节甚至不正规等，最终导致肿瘤持续进展。患者入住华西医院后，考虑到该病灶属于巨大溃疡性肿瘤，肿瘤破溃出血，破溃处感染伴恶臭，患者血红蛋白低(75 g/L)，已严重影响患者生存及生活质量(生活几乎不能自理，需家人护理)，手术是目前唯一可能提高患者生存和生活质量的方案。同时我们也充分认识到：若实施手术，该患者肿瘤巨大，分期晚，胸大小肌发生浸润的可能性较大，需行乳腺癌扩大根治术，但术后前胸壁创面较大，供区皮瓣的选择就显得至关重要。经我们初步测量，背阔肌皮瓣加上对称乳房皮瓣虽能满足创面需要，但同时切取背阔肌及对称乳房皮瓣手术创面太大；若取大腿内侧单纯全厚皮植皮可能会满足需要，但全厚皮无血供，而前胸壁胸大小肌均已切除，部分前胸壁创面与全厚皮贴合度可能欠佳，甚至出现部分全厚皮直接贴于肋骨上的可能，这种情况下所植皮是很难存活的。因此，我们需要的皮瓣既要有一定的厚度，面积又要足够大，且有带蒂血管，血管能与受区血供吻合。我们在综合分析各区皮瓣优劣后，认为DIEP刚好能满足上述要求。DIEP血供主要来自腹壁下动脉，腹壁下动脉多为髂外动脉分支，主要供给腹直肌中下部，大多在半环线附近出现节段性分支，其中主要分支为肌皮动脉穿支，这些肌皮动脉穿支之中穿深筋膜后直径>0.5 cm的穿支为DIEP的应用基础[14-15]。DIEP特殊解剖及血供特点能与受区行双支血管吻合，增加皮瓣存活几率。与乳房重建不同的是该例患者术中创面大，DIEP起着修复创面作用，相同的是术后皮瓣存活均是手术成功的关键。术中我们巧妙运用DIEP血管左右穿支，分别与内乳血管和胸肩峰血管吻合，保障了移植皮瓣的血供，在血供充足的条件下，供区皮瓣可用面积增大，既满足了术区创面修复的需要，又保障术后皮瓣存活的几率，同时带蒂皮瓣填补了扩大根治术后前胸壁的缺损，提高术后患者舒适度。该手术成功解除了因肿瘤破溃感染散发的恶臭给患者生活造成的困扰、解除了患者随时可能发生肿瘤破裂大出血的危险。术后1月随访，皮瓣存活良好，患者腹壁切口愈合良好，为后续放化疗提供了可能。该患者手术受益较大，术后1月至今(截止发稿前)患者日常生活能够自理，且能完成简单的家务，让患者重拾自信，对生活和未来充满了希望。至于是否能延长患者总生存率，我们将继续随访观察。

总之，该患者成功救治的关键在于巧用DIEP移植于局部晚期乳腺癌术后胸部大面积创面修复。本报道可能给巨大外生性菜花样乳腺癌伴出血的患者提供了一个有效的治疗方案，从而更好、更有效地为该类患者提供医疗帮助。

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