结石CT值测定联合输尿管软镜治疗较大负荷肾结石

张 健

（中国人民解放军海军安庆医院泌尿外科，安徽 安庆246003）

肾结石是泌尿系统常见病与多发病，对于较大负荷结石患者，由于这类患者使用输尿管软镜治疗时，长时间的腔内碎石可增加并发症的风险，多次碎石手术也增加患者的经济负担，临床对于较大负荷肾结石患者采用输尿管软镜治疗尚未形成统一的意见[1]。因此，在术前通过一定的技术筛选出适合输尿管软镜治疗的患者，对于保证治疗效果，减轻患者经济负担具有重要的意义。结石CT值测定可较好地判断结石成分与部位，可帮助医生选择更合理的术式。为合理、有效地对肾结石患者采用输尿管软镜治疗，本研究对43例较大负荷肾结石患者采用结石CT值测定联合输尿管软镜治疗，探讨其疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月至2020年3月收治的43例较大负荷肾结石（CT值1000～1300HU，直径≥2cm）的患者，配合结石CT值测定检查，给予输尿管软镜治疗，43例患者一般资料，患者之间无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表1 本项研究患者一般资料

1.2 纳入排除标准 本研究已经我院伦理会批准，纳入标准（1）符合《肾结石诊疗指南（2014版）》中相关标准[2]；（2）结石直径或累计直径在2cm及以上者；（3）结石CT值测定1000～1300HU的患者者[3]；（4）依从性良好；（5）临床资料完整。排除标准（1）泌尿系统畸形者；（2）认知功能障碍者；（3）肾脏重度积水者；（4）既往肾脏手术使者；（5）凝血功能障碍者。

1.3 方法 先对43例较大负荷肾结石患者实施CT检查，检查方法如下：患者取仰卧位，使用宝石能谱64排螺旋CT机扫描，层厚与层距设置为1.25mm。对直径＜15mm的结石患者，实施1mm薄层扫描。取最大层面测量结石核心和边缘的位置，记录患者CT值。根据术前所计算出的最大CT值预估结石成分与部位，判断患者手术指征。经术前检测，40例患者CT值＜1000HU，给予手术治疗。术前2周，在局麻膀胱镜引导下，以逆行方式置入4.7FDJ支架管，使得患者输尿管扩张。术前30min给予抗生素，建立静脉通路。待患者成功麻醉后，取截石位，将支架管拔除，在超滑导丝引导下，置入电子输尿管软镜，利用200μm光纤碎石，将大碎块取出。留置导尿管以及4.7FDJ管。术后1～2d进行KUB的复查，1个月后对患者泌尿系统进行CT检查，准确判断临床疗效。若患者结石＜4cm，无尿路感染，可拔除双J管，结束治疗。若残块≥4mm，需要留置双J管，术后1个月再行CT检查。仍然发现≥4mm的碎石，需给予体外冲击波碎石治疗，直至CT检查无≥4mm的碎石块。

1.4 评价标准KUB未发现有明显结石影，CT平扫可见残块直径在4mm以内的为手术成功。

1.5 观察指标 统计患者的手术时间、手术成功率、二次手术率、一次进镜成功率、平均住院时间。统计患者术后出现的并发症，包括发热、感染、输尿管穿孔以及输尿管出血。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，使用t和检验资料，（P＜0.05）视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者各项手术指标 患者手术时间（70.21±5.64）min，手术成功35例（87.5%），二次手术5例（12.5%），一次进镜成功40例（100.0%），平均住院时间（3.06±1.25）d，组间差异显著（P＜0.05）。见表2

表2 患者各项手术指标

2.2 患者术后并发症情况 患者中，有1例（2.5%）发热，无感染、输尿管穿孔以及输尿管出血0例（0%），具有统计学意义（P＜0.05）。见表3

表3 患者术后并发症情况

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见病与多发病，其中以草酸钙结石最为常见，在患有肾结石的个体中，尿液是草酸钙（肾结石最常见的成分）的过饱和溶液，草酸钙的尿液浓度至少比其溶解度高四倍，肾结石中草酸钙的量占70%左右。直径小于2cm的肾结石，且CT值低于1000HU，由于其直径较小且硬度相对偏低，临床一般对这类患者采用输尿管软镜手术治疗，因碎石时间相对较短，术后并发症少，效果良好。但直径在2cm及以上的较大负荷肾结石且CT值超过1000HU的患者，临床对于使用输尿管软镜手术治疗存在一定的争议，AUA指南建议此类患者采用PCNL手术治疗，但这一手术术后并发症较高，因此也限制了临床的应用[4]。国外有学者提出较大负荷肾结石患者可以多次实施输尿管软镜手术治疗，并且认为这一术式是可行、有效的，但多次手术也增加了患者的经济负担。输尿管软镜治疗效果和患者结石数量、成分和大小有密切关联。为了保证一次手术疗效，需利用CT值检测提前掌握患者肾结石情况，指导手术的开展，从而取得良好的结石清除率，提高一次手术成功率。

国内外诸多学者认为结石的易碎程度与碎石手术疗效有着密切的联系，虽然钬激光可以粉碎不同成分的结石，但其在粉碎密度高、硬度大的结石时，仍存在结石残留现象。因此在选择钬激光治疗较大负荷肾结石且CT值较大的患者时，应该通过合理的手段去评估结石的易碎程度，选择密度与硬度低的结石患者实施手术。而螺旋CT高分辨率的图像可以帮助医生清楚肾结石患者病灶基本情况，可以使医生根据CT值评价结石硬度，CT值大小与肾结石硬度呈正相关。有学者应用输尿管软镜下碎石术治疗，提出碎石效率和CT值有密切关联，CT值越小，碎石效率也就越高。在研究中指出，在750～1000HU范围内的结石，碎石效率最高。因此本文以选择200～1000HU CT值的结石患者进行研究，可得到较高的碎石效率。有研究指出，对于结石较大的患者，术中产生的碎石块过多，体积大的碎石可能在下方沉积，而粉末状碎石在上方覆盖，造成没能及时发现残留碎石，研究中指出对于高CT值的患者，建议给予PCNL治疗。

本研究中，联合应用输尿管软镜和结石CT值测定治疗患者，所有患者均一次进镜成功，平均手术时间为70.21±5.64分钟，手术成功率为87.50%，并发症发生率为2.50%，该结果与洪怀山等人研究基本一致[5]。在对较大负荷肾结石实施结石CT值测定的基础上，对较大负荷肾结石患者采用输尿管软镜碎石术。所有患者均一次进镜成功，且手术成功率接近90%很大程度上，由于所有患者在手术治疗前均接受了结石CT值测定，对结石值低于1000HU的低密度、低硬度较大负荷肾结石患者，采用输尿管软镜治疗可以减少结石残留现象，保证手术治疗效果。对于碎石不完全、CT值较高的患者，应用体外冲击波碎石治疗，可有效避免重复手术，提高患者治疗舒适度，减轻患者痛苦，更有助于规避手术风险，预防术后各类并发症，保证患者安全的基础上，达到理想的碎石效果。

由此可见，对较大负荷肾结石患者采用输尿管软镜联合结石CT值测定来评估手术治疗指标，具有较高准确性和敏感性。根据患者CT值决定手术方式，可预防术后并发症，改善治疗效果。对≤1000HU的较大负荷结石患者，应用输尿管软镜治疗，单次手术可达到良好疗效，若碎石不完全，可配合体外碎石治疗方法，保证碎石效率，避免二次手术风险，减轻患者痛苦，有利于患者术后康复。