危重症患者连续肾脏替代治疗液体容量耐受范围的临床研究

罗小波 蔡 昆

（自贡市第四人民医院重症医学科 四川 自贡643000）

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种生命支持的技术，工作原理是通过对流和或弥散、吸附、连续而缓慢地行水分清除和溶质交换，用以部分代替肾损伤后肾脏功能的一种治疗技术。其优势包括：有效控制容量的负荷，平稳维持血流动力学波动范围、调节酸碱失衡紊乱、保持内环境稳态等。临床上进行CRRT患者通常需要较大容量液体复苏，以确保容量足够CRRT患者的循环需求。然而，过量的补液扩容又会降低重症病人的生存率。查阅文献国内外对CRRT患者治疗开始时机和停止时机的相关研究已经较广泛，但涉及CRRT患者液体容量范围的研究却比较少，且因各医院对于CRRT患者的液体管理并不相同、患者的基本状况参差不齐、重症病人病情复杂，由此得出的研究结论也不相同，仍尚未达成CRRT液体容量管理的共识。为此，本研究评估了累积液体差值与CRRT预后之间的关系，帮助临床医师确定CRRT患者容量耐受的范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院重症医学科2010年1月至2020年1月收治的671例危重症CRRT患者临床资料进行收集，进行回顾性单中心队列研究。本科研符合医学伦理学要求，我院医学伦理委员会已审核批准，研究对象签署了知情告知同意书。按照患者的基础疾病状态，分为心源性疾病CRRT组（n=403）和非心源性疾病CRRT组（n=268）。

1.2 确定研究对象 需除外以下两种情况（1）住院时间小于24h；（2）在其他医院已开始CRRT，因病情危重转入我院的患者。纳入研究流程图。见图1

1.3 方法 符合CRRT适应症的患者行透析置管后实施CRRT治疗，采取CVVH模式，记录患者启动CRRT后72h内出入量情况，收集两组患者72h的累积液体差值单位是ml/kg，计算公式=累计入量减去出量差值ml/患者体重kg、序贯器官衰竭SOFA评分、年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、住院时间及90d生存率等资料后进行统计学分析。

图1 研究纳入流程图

1.4 评价指标（1）收集两组患者入院ICU后累积液体差值、序贯器官衰竭SOFA评分、年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、住院时间及90d生存率。采用Kaplan-Meier法比较两组间的生存率。（2）累积液体：对比死亡患者和存活患者72h累积液体差值。（3）采用Cox比例风险模型实施多变量分析累积液体差值对CRRT患者生存率的影响。

1.5 统计学处理 运用SPSS 20.0软件处理，计数资料采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；心源性疾病CRRT组和非心源性疾病CRRT组使用Kaplan-Meier法两组间的生存率比较，采用Cox比例风险模型实施多变量分析；（P＜0.05）表示差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组计数资料对比，患者年龄、性别、SOFA分值、APACHE II分值、疾病构成等一般资料差异均无统计学的意义（P＞0.05）。见表1

表1 两组一般资料比较

2.2 Kaplan-Meier法两组间的生存率比较 心源性疾病CRRT组平均生存时间（37.518±1.207）d，95%置信区间（35.152～39.884），中位生存时间（38.040±1.873）d，95%置信区间（34.369～41.711）；而相对应的非心源性疾病CRRT组平均生存时间（48.664±1.654）d，95%置信区间（45.422～51.905），中位生存时 间（51.048±3.227）d，95%置 信 区 间（44.722～44950），两组的百分位数比较。通过Log Rank统计检验方法显示两组生存率差别有统计学意义，χ2值35.496，（P＜0.05），并绘制出两组的生存曲线，非心源性疾病CRRT组生存率高于心源性疾病CRRT组。见图2

表2 两组生存时间的百分位数比较

图2 两组生存函数图比较

2.3 两组间的累积液体差值比较 从生存结局来看，如图3箱式图显示两组的死亡患者行CRRT72h内的累积液体差值正平衡都明显高于存活患者，存活的患者累积液体差值平均为68.838±52.796ml/kg，死亡的患者累积液体差值平均为96.300±58.114ml/kg。对比分析t值-4.780，P=0.00，差异有统计学意义。

图3 两组间的累积液体差值箱式图比较

2.4 Cox比例风险模型实施多变量分析 心源性疾病CRRT组90d生存率为0.645，非心源性疾病CRRT组90d生存率为0.826；从相对危险度和回归系数的符号来看对CRRT患者生存率有影响的是累积液体差值，wald值34.054，P=0.00，该Cox比例风险模型提示，累积液体差值每增加1ml/kg，死亡风险都将增大1.010倍，风险增加1%。本研究Cox比例风险模型表达式h（t）=h0（t）exp（0.010累积液体差值）。Cox比例风险模型提示累积液体差值每增加1ml/kg，死亡风险都将增大1.010倍，风险增加1%，SPSS绘制出累积液体差值均值水平时的累积生存函数曲线。见图4

图4 Cox比例风险模型的累积生存函数曲线图

3 讨论

3.1 CRRT患者累积液体差值正平衡临床发生的原因我们结合临床观察，查阅相关文献，分析原因如下。（1）危重症患者急需各种药物治疗，静脉营养支持治疗液体入量需求明显高于一般患者，同时危重症患者肾功能障碍很常见，液体出量急剧减少，非常容易造成累积液体差值正平衡，也就是容量的超负荷。王学敏等学者[1]的一项研究显示，危重症的患者累积液体差值正平衡的发生率是36.7%，研究中提到危重症患者中70.2%出现急性肾损伤并导致无尿或少尿，主要与各种病因导致患者的肾小球滤过率下降有关，而危重症患者发生急性肾损伤则是神经内分泌的反应激活、休克血压、心输出量降低等病理生理的共同结果。（2）部分危重症患者可通过大量补液逆转早期的肾脏功能损害，但肾功能需要一段时间才能逐步恢复，在肾功能恢复前，大量补液容易造成累积液体差值正平衡。Kazory A等学者[2]在一项研究中阐述了大量补液治疗肾功能损伤的原理，即通过扩容补液改善肾脏缺血、稀释对肾脏的毒性物质及预防肾脏的再损伤，从而避免发生进一步的肾小管损伤来实现的。（3）医源性的原因。危重CRRT治疗中频繁机器报警，机器监测的体液平衡误差积少成多，造成明显的累积液体差值正平衡。Ekinci C等学者[3]一项模拟测试研究报告指出，对目前市面上的CRRT治疗机进行了模拟测试，例如Prismaflex、Multifitrate、Aquarius、Prisma、Diapact等，测试结果显示，发生报警期间CRRT治疗机是处于持续工作状态的。报警次数较少对体液平衡误差可能性极小，但CRRT治疗机报警被覆盖次数内部设置是无上限的，由于医务工作者的原因，临床上可发生多次报警被覆盖，导致累积液体差值正平衡的错误。医源性原因还包括液体管理能力不足，统计出入量错误等情况，有报道[4]临床案例显示，因操作者忘记统计CRRT冲洗量，导致下机后的患者体重对比差值增加3.8kg，从而出现肺水肿，急性左心衰。

3.2 容量的超负荷导致死亡率增加的机制 本研究临床观察分析，容量的超负荷导致死亡率增加的机制有三种（1）室壁的张力升高，容量的超负荷会引起室壁的张力升高，使得心脏左室的形状变化，从椭圆形逐渐变成圆形，心肌发生重塑，引起二尖瓣关闭不全，导致心内膜下的心肌灌注不足，产生心肌凋亡[5]。（2）炎症因子，容量的超负荷会激活重症患者的神经内分泌系统[6-7]，参与到机体炎症的反应过程中，通过炎症因子的变化，对机体的血管内皮功能产生不利影响。（3）降低肾脏灌注，因容量的超负荷导致静脉压升高，动静脉压差值则下降，肾脏灌注压的梯度因此降低，并发了心肾综合征[8-9]。以上几种机制均导致急性心衰，是危重者患者CRRT治疗过程中的死亡率增加主要因素。本研究中，心源性疾病CRRT组90d生存率为0.645，非心源性疾病CRRT组90d生存率为0.826，也证实了急性心衰为死亡率增加的主要因素。

3.3 预防CRRT患者累积液体差值正平衡的临床液体管理措施：通过本研究评估了累积液体差值与CRRT预后之间的关系，为进行液体的精准管理，我们总结了以下预防措施。（1）精确的设定超滤速度、透析液进入速度、动态调整置换液输入的速度。由于患者病情和负责透析的护士交接可能发生变化，CRRT治疗的工作时间变更和CRRT机器系统的误差均会使患者的体液平衡受到影响，故制定机器参数调整的检查制度和定期核查CRRT透析记录准确性的制度很有必要。（2）精确统计CRRT治疗时间内的累积液体差值。推荐重症患者CRRT治疗过程中，实施三级的液体管理标准，即在每小时内评估液体差值，危重症患者进行多次评估。瞿桂晶等学者[10]曾报道改进液体统计的方式，将液体差值统计整合为两大块，CRRT差值量（置换液总量、废液总量、冲洗通路的液体总量）和非CRRT差值量（胃肠营养进入总量、静脉进入总量、体液总出量）根据上述数据计算全天累积出超量。上述液体统计的方式在我科应用过程中，控制液体差值较为实用。（3）精确估计重症患者CRRT的体液平衡目标，动态把握在一定时间内需要达到的体液差值要求，平超、出超或入超需要及时跟患者的个体状态匹配。

综上所述，危重症患者进行CRRT治疗期间液体容量管理非常有挑战性。通过本文的临床观察对比，对累积液体差值正平衡的原因进行了综合分析，危重者患者CRRT更需要临床医师掌握容量平衡的三级管理标准，重视患者的容量耐受范围个体性差异。