康复训练联合中药干预对有机磷中毒后迟发性周围神经病的影响

赵先伟

（济南市莱芜区苗山中心卫生院内科，山东 济南271111）

有机磷中毒后迟发性周围神经病（organophosphorus induced delayed perineuropathy，OPIDP）是急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）后发生的以轴突损害为主的运动神经损害并发症，发病率为5%[1]，常导致严重的肢体功能障碍，影响患者的日常生活及工作，及早发现和治疗是治疗成功的关键。温习2009年1月至2019年12月我们采用康复训练联合中药治疗OPIDP患者32例，观察对OPIDP日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力影响，以及对神经功能缺损和运动功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准[1]（1）有重度AOPP病史及AOPP引起的迟发性周围神经病的临床表现如运动异常及感觉异常等表现。（2）胆碱酯酶活性的改变和肌电图检查有异常的改变。（3）患者既往无其它原因引起的周围神经病变：异烟肼、呋喃类等药物中毒，苯、二硫化碳、砷等化学物质中毒，糖尿病酸中毒、神经—肌肉病变、尿毒症等疾病所引起周围神经病变。（4）患者或家属均签署知情同意书。64例符合上述标准的患者利用数字表法随机分为对照组和治疗组，每组32例。两组患者性别、年龄、病程、肌力情况、中毒药物的种类等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义（（P＞0.05），具有可比性。见表1

表1 两组患者的一般资料

1.2 治疗方法 两组患者均给予糖皮质激素、VitB1、VitB12、能量合剂、神经节苷脂、补充钙剂等常规药物治疗，配合按摩、心理治疗及康复训练干预。治疗组在对照组基础上加用中药治疗。

1.2.1 康复训练 康复训练干预的时间越早效果越好，但没有具体的时间规定，一般情况患者出现OPIDP在病情稳定可进行治疗，病情危重者，可适当延长时间。康复训练包括功能训练和肌力训练，1w训练6d，连用4w。

1.2.2 功能训练 采用Bobath技术进行运动功能[2]和ADL能力的训练。Bobath技术有坐位平衡训练、正确卧位与坐位练习、坐位与站位互换训练、站位平衡训练、步态训练、上下楼梯训练；ADL能力训练包括更衣、进餐、入浴、刷牙、拧毛巾等。1日2次，1次30 min，二者可交替进行。

1.2.3 肌力训练 依据患肢肌力不同，选用被动-助动运动-主动训练过程，循序渐进的进行训练。

1.2.3.1 上肢肌力功能训练（1）肌力1～2级时，鼓励患者、家属或康复师的协助下，先用徒手方法进行肌力强化训练，同时强调主观用力，可做辅助性主动活动。（2）肌力3级时做主动运动，由治疗师通过徒手或家属施加阻力或应用器械方法如弹簧、滑轮、手训练器等设备进行抗阻力训练，每次练习以肌肉略感疲劳为度；还可配合一些手部作业疗法进行辅助练习如：橡皮筋弹指运动，分指扳指运动，掷橡皮球或保健圈等：每组动作练习20～30次，1日2～3组。（3）肌力达到3级以上时，上述训练逐渐加大训练量和难度，采取抗重力位的抗阻力训练，并且阻力施加关节远端，有利于肌力的恢复，同时逐渐练习一些精细动作如：系扣、分拣玻璃球等，每组动作练习20～30次，1日2～3组。

1.2.3.2 下肢肌力训练 下肢肌力训练主要采用德国THERA-vital智能型等速肌力训练仪。根据患者的肌力不同采用不同的方法（1）肌力低于2级的患者，应用训练仪带动进行下肢被动训练，间隔4min变换运动方向1次。（2）患者肌力2～3级时，让患者主动训练为主，在运动速度下降时及肌力不足时可以给患者助力，协助完成训练。（3）患者肌力在3级以上时，根据患者的具体情况，调整不同大小的阻力进行抗阻力训练为主，患者下肢屈、伸肌群进行功能训练。上述训练1次20～30min，1日2次。（4）肌力3级以上时可配合足部作业疗法，如足部滚筒训练，患者坐在高度适合的座位上进行滚筒练习，滚筒长度一般30～40cm、直径10～15cm。也可捡圈套钉训练，训练设计为蹲位捡起绳圈站立后套在固定位置的木钉上，既能练习手的肌力，又练习蹲起训练及下肢肌力，每组动作练习20～30次，1日2～3组。

1.3 中药治疗 中药以健脾补肾汤主方，此方以补中益气汤为基础方加减。健脾补肾汤的组成及用量：黄芪30g、人参12g、当归9g、陈皮12g、白术18g、柴胡12g、升麻12g、炙甘草12g、山萸肉12g、生地黄12g、茯苓12g、仙灵脾15g等。依据其症状和体征在健脾补肾汤的基础上进行相应的中药辩证加减。

煎服方法：上述药物每次加水1000mL，浓煎200mL，浓煎两次后混合，早晚各200mL，每日1剂。

1.4 疗效评定 采用Barthel指数（Barthel index，BI）评定ADL能力，简式Fugl-Meyer运动功能评定量表[3]（Fugl-Meyer Assessment，FMA）测定运动功能，神经功能缺损程度量表（neurological function deficit score，NDS）评定神经功能缺损。治疗前及治疗4w后分别对两组患者进行BI、FMA、NDS评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件统计分析，计量数据以（±s）表示。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，（P＜0.05）差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者BI、FMA及NDS评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4w后，两组患者BI、FMA及NDS评分较治疗前有明显的改善（P＜0.05），发现治疗组BI、FMA及NDS评分改善幅度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2

表2 治疗前、后两组患者FMA、NDS、BI评分比较（分，±s）

表2 治疗前、后两组患者FMA、NDS、BI评分比较（分，±s）

注：与组内治疗前比较，a（P＜0.05）；与对照组同时间点比较，b（P＜0.05）

组别 例数FMA评分 NDS评分 BI评分对照组 32治疗前 32 50.65±6.04 27.67±3.40 45.48±10.25治疗后 32 81.75±6.28ab 7.68±6.58ab 78.68±20.32ab治疗前 32 48.16±7.05 28.16±4.55 44.87±11.68治疗后 32 68.20±8.39a 16.20±7.39a 59.58±14.90a治疗组 32

3 讨论

OPIDP是AOPP后发生少见的并发症，其发病机制尚未明确，可能与下列机制有关[1]（1）有机磷农药与脑、脊髓中的特异蛋白质神经毒酯酶（neuroprthy target esterase，NTE）结合，抑制轴索内NTE的活性，使NTE老化，影响轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变化，继发脱髓鞘病变而发生迟发性周围神经病；（2）神经细胞骨架蛋白磷酰化、钙调激素Ⅱ这些因素导致轴索变性坏死后发生脱髓鞘而导致肌麻痹；（3）OPIDP是由T细胞介导的针对自身神经髓鞘的迟发性变态反应而引起周围神经病变。其变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，肌麻痹远端重于近端，四肢则是下肢重于上肢，但运动功能受损重于感觉功能，运动功能和感觉均受损。祖国医学历代文献并无OPIDP这一名词，本病记载见于“痿证”范畴。《素问-痿论篇》中有“治痿者独取阳明”之说。中医认为，其病与肝、脾胃、肾等脏腑功能密切相关，其病因为邪毒侵蚀损伤筋脉导致痿软而不能用和或邪毒损伤肝脾肾、导致精微不输，筋脉失养。

有大量研究报道治疗OPIDP主要应用糖皮质激素和B族维生素、补充钙剂、应用中医药等治疗，有助于神经功能恢复；对OPIDP引起运动功能障碍研究较少，OPIDP可导致肢体功能障碍，如不及时治疗可会留后遗症，影响患者的日常生活及工作。本研究结果发现，两组患者治疗后FMA、NDS、BI评分与组内治疗前比较均有改善（P＜0.05），治疗组与同时间点对照组的FMA、NDS、BI评分改善幅度显著，有统计学意义（P＜0.05）。中药健脾补肾汤以经典之方补中益气汤为基础方，方中黄芪补中益气，升阳固表，人参、白术、炙甘草、茯苓补气健脾，亦助黄芪补中益气之力，柴胡、升麻升阳举陷，协黄芪升提中气，当归补血活血，陈皮调理气机，山萸肉、生地黄、仙灵脾补益肝肾。现代医学研究证明[4]此方具有调节胃肠功能，促进小肠的吸收，调节免疫，促进细胞免疫功能，还有抗溃疡、抗肿瘤、抗疲劳等功能，这与中毒后脾胃肝肾等功能受到损伤也相吻合。康复训练对周围神经病神经功能康复有良好的效果，是因为康复训练能提高神经组织中一些有利于神经细胞再生能力及预防神经细胞死亡的神经营养因子的表达如：神经生长因子相关的蛋白、脑源性生长因子等，修剪一些与神经元紧密连接的新生神经轴突，提高神经组织可塑性，促进大脑获取更多神经资源加速功能恢复[5]。周围神经病早期康复训练逐渐得到国际上的重视，强调并加强对它的康复训练治疗。康复训练符合神经系统可塑性及功能重组原理，脑功能重塑是影响其神经功能恢复的重要因素之一，中枢神经系统结构和功能的完整性是靠外周信号的输入和效应器的正常功能活动来维持的，反复康复训练也能使使周围神经损伤同中枢神经系统的损伤一样引起脑功能的重塑[2，5，6]。而OPIDP所致的肢体运动障碍，是周围神经系统所引起的损伤，周围神经系统损伤后运动功能恢复是一种再学习或再训练的过程。康复训练应该按照科学康复训练方法，让患者认识疾病及训练的重要性，调动患者的主观能动性，让患者积极参与训练配合治疗恢复其运动功能，从而促进患者运动功能和神经功能的改善，提高ADL能力及生存质量。总之康复训练联合中药进行综合治疗OPIDP有正相性效应，可取长补短，相互促进。

综上，治疗组患者经上述的早期干预，患者FMA、NDS、BI评分较治疗前与对照组治疗后有明显改善（P＜0.05），提示康复训练联合中药治疗能进一步提高OPIDP的疗效，促进肢体运动功能、神经功能的康复，提高ADL能力，值得临床推广应用。