SPECT/CT骨显像在钙化防御诊断中的应用价值

汤元翔，栗全营，徐玄飞，王强，杨桂芬

(1.南京大学 医学院，江苏 南京 210046；2.东南大学附属中大医院 核医学科，江苏 南京 210009；3.东部战区总医院 核医学科，江苏 南京 210002)

钙化防御(calciphylaxis)是一种以系统性小动脉钙化、血栓形成，进而导致组织缺血、溃疡、坏死为特征的少见但病死率极高的临床综合征[1]。钙化防御多发生于尿毒症患者，又称为钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy,CUA)。钙化防御患者预后极差，1年病死率为45%～80%，皮损伴溃疡时，6个月病死率为80%[2-4]。钙化防御确诊依赖皮肤活检，但活检检出率低，且易引起叠加感染，导致感染加重，创面更加难以愈合或形成新的溃疡。因此，无创性检查方法对于临床诊断尤其重要。99m锝-亚甲基二膦酸盐单光子发射断层扫描/X线计算机断层扫描(99mTechnetium-methylene diphosphonate single-photon emission computed tomography/computed tomography,99mTc-MDP SPECT/CT)骨显像能无创性地提供病变组织功能及解剖信息，因此本研究回顾性分析17例经活检病理证实的钙化防御患者99mTc-MDP SPECT/CT骨显像表现，探讨99mTc-MDP SPECT/CT骨显像在钙化防御诊断和治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年11月至2020年5月东南大学附属中大医院收治的临床确诊为钙化防御患者的临床资料。共17例患者，男10例，女7例，发病年龄27～78岁，平均(49.9±13.4)岁。临床以剧痛皮损伴破溃、坏死等症状就诊，17例患者均为尿毒症患者，行维持性血透治疗，全部经活检病理证实为钙化防御。

1.2 仪器及放射性药物

99mTc-MDP SPECT/CT骨显像图像采集和处理均采用GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT显像仪，显像剂为99mTc-MDP，99MO-99mTc发生器由中国原子能科学研究所提供，冻干品药盒由江苏省原子医学研究所提供，南京森科医药有限公司分装、标记，放化纯度>95%，剂量为740～925 MBq(20～25 mCi)。

1.3 SPECT显像方法

使用低能高分辨率平行孔准直器，前位和后位采集，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵256×1 024，放大倍数1.0，扫描速度为10～20 cm·min-1。患者取仰卧位，头部略向后仰并置于头托固定。99mTc-MDP SPECT/CT全身骨显像结束后，由1位高年资核医学住院医师对于全身平面骨显像进行分析，判断是否需要行SPECT/CT局部断层显像。SPECT断层显像采集参数：矩阵128×128，能峰140 keV，窗宽20%，放大倍数1.0，16 s·帧-1，6°·帧-1，共采集30帧·探头-1。

1.4 CT采集方法

CT采集参数：矩阵512×512，管电压120 kV，管电流50～150 mA,层厚1.25 mm，行全身扫描。显像结束后采用Xeleris程序进行重建、融合图像。

1.5 图像分析

SPECT/CT图像分析分别由主治医师及以上职称的2位核医学医师共同阅片，其中至少1位为副高级职称，如果诊断不一致，则以高职称医师的诊断为准。评价内容包括病变部位、病变示踪剂摄取情况及CT表现、病变示踪剂浓聚区与CT所示病变范围的比较。骨外组织出现99mTc-MDP异常摄取为钙化防御(+)。

2 结 果

17 例钙化防御患者临床表现为皮肤破溃(12例)、焦痂(8例)、结节(5例)、渗出(4例)、干性坏疽(3例)、皮温降低(2例)及足趾脱落(1例)。17例中16例SPECT/CT骨显像阳性，敏感性为94.1%，患者皮肤及皮下脂肪(8例，占总病例的47.1%)、骨骼(9例，占总病例数的52.9%)、骨骼肌(2例，占总病例数的11.8%)、肺(2例，占总病例数的11.8%)、心肌(1例，占总病例数的5.9%)及阴茎(1例，占总病例数的5.9%)见异常示踪剂摄取，其中5例患者呈多系统异常示踪剂摄取。钙化防御患者SPECT/CT骨显像表现见表1。1例 61岁男性双侧小腿皮肤钙化防御患者SPECT/CT骨显像示皮肤及皮下脂肪病变呈条片状浓聚，CT显示了病变形态和范围，皮肤及皮下脂肪病变表现为软组织斑块、结节、钙化及炎性渗出影，见图1。1例65岁男性左小腿肌肉钙化防御患者SPECT/CT骨显像示小腿骨骼肌病变呈条片状、结节状浓聚(图2)。1例58岁男性阴茎钙化防御患者SPECT/CT骨显像示阴茎病变呈局限性浓聚，局部软组织密度略增高(图3)。1例27岁女性多器官钙化防御患者SPECT/CT骨显像示骨骼、肺、心肌呈弥漫性示踪剂分布，同期CT未显示骨骼及心肌异常病变，仅肺部可见云絮状密度增高影(图4)。另1例患者临床表现为全身多发散在皮疹，黄豆大小，表面破溃，有渗出，SPECT/CT无阳性表现。本研究中1例患者SPECT/CT骨显像显示全身皮下多发软组织斑块、结节，示踪剂摄取增高，硫代硫酸钠治疗后骨显像显示病灶范围明显缩小，放射性摄取降低。

表1 钙化防御患者SPECT/CT骨显像表现

A.SPECT平面骨显像示双下肢皮下软组织放射性摄取增高；B.CT示皮下见多发钙化、结节及絮状渗出影；C.断层融合图像示双侧小腿皮下放射性摄取增高(箭头)图1 1例61岁男性双侧小腿皮肤钙化防御患者的影像表现

A.SPECT平面骨显像示左下肢肌肉见条片状异常放射性摄取增高影；B.CT示左下肢软组织肿胀；C.断层融合图像示左侧小腿肌肉异常放射性摄取增高(箭头)图2 1例65岁男性左小腿肌肉钙化防御患者的影像表现

A、B.SPECT平面(A)及断层(B)显像示阴茎轻度异常放射性摄取增高；C.CT示软组织密度略增高图3 1例58岁男性阴茎钙化防御患者的影响表现

3 讨 论

钙化防御是一种罕见的、临床缺乏了解的、可累及多器官的系统性疾病，至今发病机制尚未完全明了。本研究中的病例均为尿毒症患者，慢性肾功能不全、高血钙症、高血磷症、长期血透为促进钙化防御的一些危险因素。钙化防御的病理改变包括皮下脂肪组织和真皮小血管钙化、血管内膜纤维增生、血栓形成，常伴有表皮和脂肪组织缺血坏死、真皮-表皮分离、脂膜炎、真皮内皮细胞增生、血管外钙化[5-6]。虽然血管钙化很常见，超过80%的肾脏病患者有动脉钙化，但不同的是，动脉粥样硬化血管硬化发生在内膜，钙化防御血管硬化发生在血管中膜[7]。钙化防御好发于腹部、臀部、下肢等脂肪组织丰富部位，但骨骼肌、肺、脑、肠、眼、手、阴茎也可受累[8]，临床以剧痛性皮损为特征，表现为网状青斑、紫癜、紫罗兰色斑块或硬化结节等，疼痛不易缓解[4,9]，随着疾病进展，逐步发展为皮肤溃疡，创面深伴中心坏死，易合并叠加感染，难以愈合，创面愈合后可见被覆黑色焦痂，创面感染易导致脓毒血症，这是患者最常见的死亡原因[10-12]。本研究中患者临床表现主要为皮肤破溃、焦痂、结节、渗出、干性坏疽、皮温降低及足趾脱落，与文献资料一致，但无法观察皮下组织及其它组织器官受累的情况。临床疑诊依赖典型病史、相关检验指标及高危因素，确诊依赖皮肤活检。但皮肤活检风险高，易导致创面难以愈合，发生二次感染，继而导致败血症[13]。

A.全身平面骨显像示两肺野、左心室壁、双下肢肌肉异常放射性摄取增高影；B～D.SPECT断层融合图像示两肺野放射性摄取不均匀性增高(B,箭头),左心室壁明显异常放射性摄取增高(C，箭头)，双侧小腿肌肉条片状异常放射性摄取增高(D，箭头)图4 1例27岁女性多器官钙化防御患者的影像表现

99mTc-MDP SPECT/CT骨显像是一种无创、敏感、全身性的检查方法，通常用于恶性肿瘤骨转移的早期发现及疗效评价，相关研究显示骨显像对于软组织异常摄取有一定的意义[14-15]。本研究中99mTc-MDP SPECT/CT骨显像清晰地显示了病变的位置及范围，病变主要累及皮肤及皮下脂肪(47.1%)，骨骼肌、肺、心肌及阴茎也可受累，其中5例患者多系统受累,皮肤及皮下脂肪见软组织斑块、结节、钙化及炎性渗出，骨骼肌内见钙化结节，肺部见小叶云絮状密度增高，阴茎局部软组织密度增高，骨骼及心肌密度未见明显异常。94.1%的患者骨外组织出现代谢活性，呈不均匀性、均匀性、局限性示踪剂摄取增高，与Paul等[16]研究相符，提示SPECT/CT骨显像对钙化防御的检出有很高的敏感性。MDP骨外摄取一般认为与软组织炎症、局部组织钙盐沉积、毛细血管通透性增高、细胞外液扩张等有关，本组病例钙化防御病变出现MDP摄取可能与血管钙化、血管外钙化及炎症等有关。本研究中钙化防御患者病变累及部位具有多样性，最易累及皮肤及皮下脂肪，这可能与血管内皮因子A作为一种脂肪因子可使cMGP(羧化的基质Gla蛋白)水平下调，继而促进钙化防御形成有关[17],但本研究中仅有47.1%患者皮肤及皮下软组织显像呈阳性，这可能与病变进展程度相关，当皮损区域出现明显斑块、结节、钙化及炎性渗出时，99mTc-MDP SPECT/CT骨显像呈明显放射性摄取增高，当皮损区域仅表现为皮疹时，99mTc-MDP SPECT/CT骨显像可呈阴性，提示放射学特征有助于诊断钙化，但阴性结果不一定排除诊断，这与Baby等[18]研究结果一致。因此皮肤以及皮下脂肪的MDP摄取可望作为钙化防御的特征性SPECT/CT骨显像表现之一。本研究中5例患者累及多器官，包括骨骼肌、两肺、心肌、阴茎等，提示SPECT/CT骨显像可一次性评估病变全身累及范围。

本研究中1例患者小腿骨骼肌、1例患者心肌CT显像正常而出现MDP摄取，1例患者小腿骨骼肌有钙化结节且MDP摄取增高范围超过了钙化区，提示SPECT/CT骨显像通过显示病变MDP代谢活性，能更准确地显示病变及范围。1例患者全身多发散在皮疹，黄豆大小，表面破溃，有渗出，SPECT/CT显像没有示踪剂摄取增高，CT未见异常，可能是因为皮损区域出现溃疡或坏死时，病变组织相关的血管出现血栓，导致局部血供减少，也可能与皮肤病变较小有关。9例患者见全身骨弥漫性放射性增高，本组钙化防御患者均为终末期肾病维持性血透治疗患者，MDP代谢增高可能与终末期肾病常伴甲状旁腺亢进及钙磷代谢紊乱、血透治疗期间易引起骨代谢紊乱综合征等因素有关[19]。虽然钙化防御治疗药物西那卡塞可以调节维持性腹膜透析骨质疏松患者的钙、磷代谢[20],但硫代硫酸钠才是目前钙化防御一线治疗药物。本研究中1例患者经硫代硫酸钠治疗后，皮下病变范围缩小，示踪剂摄取程度降低，表明硫代硫酸钠可能对于晚期钙化防御患者有较好的疗效，SPECT/CT骨显像可用来评估硫代硫酸钠治疗后的反应，当弥漫性皮肤摄取下降时，提示治疗满意，可以结束治疗。

钙化防御还需与多种疾病进行鉴别，其中肿瘤钙质沉着、骨化性肌炎、骨肉瘤等病变所致皮损通常为局限性病变，皮肌炎骨显像呈皮肤弥漫性异常放射性摄取，这些病变无多器官受累表现，且大多无代谢活性，不能明显摄取MDP，这是钙化防御与其他疾病导致皮损的一个鉴别要点。

综上所述，99mTc-MDP SPECT/CT骨显像是钙化防御的一种敏感的检查方法，在疾病诊断、病变全身累及范围的评估、疗效判断中具有重要的指导价值，当出现皮肤、皮下脂肪及多系统MDP异常摄取时要考虑到本病的可能性。