普通型与骨水泥强化型股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究

钱玉，史航，朱爱祥，高先亭，杨太明，朱裕成

(1.徐州医科大学附属宿迁医院 骨科，江苏 宿迁 223800；2.东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

股骨粗隆间骨折是临床上常见的老年髋部骨折类型，占整个髋部骨折的50%以上，好发于伴有骨质疏松的老年人群[1-2]。而且随着人口老龄化发展，其发病率逐年增加[3-4]。因保守治疗存在患者生活质量差、长期卧床相关并发症多、病死率高等弊端，手术治疗成为首选[5]。其中，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)因其创伤小、生物力学稳定性好等特征，已成为治疗股骨粗隆间骨折的理想手术方式[6]。但对于不稳定型股骨粗隆间骨折，螺旋刀片切出、切穿等并发症时有发生[7]。有国外学者采用骨水泥强化型PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，并证实其在减少螺旋刀片切出等并发症方面具有优势[8]，但是，目前国内对于骨水泥强化型PFNA内固定研究较少。为此，本研究回顾性分析2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床资料，患者分别采用普通型与骨水泥强化型PFNA治疗，比较两种手术方式的早期临床疗效及术后并发症，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州医科大学附属宿迁医院2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：(1) 年龄≥ 70岁；(2) 新鲜股骨粗隆间骨折，Evens-Jensen分型为Ⅲ～Ⅴ型；(3) 重度骨质疏松症，采用双能X线骨密度仪行骨密度(bone mineral density，BMD)测定，BMD值T≤-2.5 SD；(4) 损伤前患侧髋关节活动正常；(5) 行普通型或骨水泥强化型PFNA治疗。

排除标准：(1) 开放性骨折、病理性骨折者；(2) 术前彩超探查有下肢静脉血栓者；(3) 骨折累及股骨头或股骨干者；(4) 伴有其他全身系统性疾病、偏瘫等影响行走功能者。

24例患者采用普通型PFNA内固定治疗(A组)，男10例，女14例；年龄70～91岁，平均(80.2±5.7)岁；骨折Evens-Jensen分型[9]：Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；合并内科疾病14例，其中冠心病2例，高血压9例，糖尿病1例，肺部炎症2例。21例采用骨水泥强化型PFNA内固定治疗(B组)，男8例，女13例；年龄72～94岁，平均(81.3±5.2)岁；骨折Evens-Jensen分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；合并内科疾病13例，其中冠心病1例，高血压8例，糖尿病3例，肺部炎症1例。两组患者性别、年龄、Evens-Jensen骨折分型及合并内科疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

两组患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位，置牵引床上，患肢牵引、内旋闭合复位满意后常规髋部及患肢消毒，铺无菌单。

A组：于股骨大粗隆上2 cm处作3～4 cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织，分离臀中肌、臀小肌，髓腔开口器位于股骨大粗隆顶点前、中1/3处开口，插入导针，C臂机正侧位透视确认导针位于髓腔内，髓腔钻依次扩髓，扩髓完成后选用合适长度及直径PFNA主钉插入，沿近端导向器向股骨颈内钻入导针，使导针正位透视位于股骨颈中、下1/3处，深达关节面下约5 mm，侧位透视居中。空心钻扩孔，测量，选择并置入合适长度螺旋刀片，透视位置合适后加压锁紧，依次置入远端1枚锁钉及主钉尾冒。再次透视确认骨折复位满意、固定牢固。冲洗，逐层缝合切口。

B组：于股骨大粗隆上2 cm处作3～4 cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织，分离臀中肌、臀小肌，髓腔开口器位于股骨大粗隆顶点前、中1/3处开口，插入导针，C臂机正侧位透视确认导针位于髓腔内，髓腔钻依次扩髓，扩髓完成后选用合适长度及直径PFNA主钉插入，沿近端导向器向股骨颈内钻入导针，使导针正位透视位于股骨颈中、下1/3处，深达关节面下约5 mm，侧位透视居中。空心钻扩孔，测量，选择并置入合适长度、周围有多孔设计的螺旋刀片，透视位置合适后加压锁紧，依次置入远端1枚锁钉及主钉尾冒。将骨水泥通过螺旋刀片中空通道注入股骨头、颈内，骨水泥通过螺旋刀片头部孔隙弥散至股骨头、颈内(图1)。骨水泥注入过程须在C臂机透视下操作，防止发生骨水泥渗漏。骨水泥注射量为3.0～4.5 ml。透视见骨水泥在股骨头、颈内分布均匀，无渗漏。冲洗，逐层缝合切口。

A.骨水泥强化型PFNA内固定，箭头提示螺旋刀片周围有多孔设计；B、C.术中注入骨水泥影像(正侧位)，显示骨水泥分布均匀，无骨水泥外渗图1 骨水泥强化型PFNA术

1.3 围术期处理

术前常规行下肢血管彩超检查及BMD测定。所有患者术前0.5 h和术后48 h内静脉应用一代头孢抗生素，预防切口感染。术后常规行低分子肝素皮下注射，并在医师指导下进行床上主、被动功能锻炼，预防下肢静脉血栓形成及肺部感染等卧床并发症。术后评估患者全身情况，鼓励患者尽早下床活动。

1.4 评估指标

术后定期门诊随访，记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后早期负重时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率和Harris髋关节功能评分(Harris评分)[10]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，重复测量的Harris评分采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均手术顺利，均符合标准并获得随访。其中A组术后随访时间为12～27个月,平均17.6个月；B组为12～25个月，平均17.2个月。两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后住院时间、术后早期负重时间、骨折愈合时间长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后并发症方面，A组发生肺部感染2例，褥疮1例，下肢深静脉血栓2例，螺旋刀片头、颈切出2例；B组发生切口感染1例。其中肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、切口感染经积极抗感染、创面护理及介入治疗等对症处理后痊愈。2例螺旋刀片切出患者中，1例待骨折愈合后取出内固定，1例二期翻修行人工关节置换术。A组并发症发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月Harris评分B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后12个月的Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。普通型与骨水泥强化型PFNA典型病例的影像资料分别见图2、3。

表2 两组患者术中、术后随访各项指标比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折类型，好发于伴有骨质疏松的老年人，保守治疗可引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等一系列长期卧床并发症。为了减少相关并发症发生，使患者能够早期行肢体康复功能锻炼，众多学者主张采用手术治疗[11-16]。目前临床上治疗股骨粗隆间骨折常用的手术方法主要包括人工关节置换与内固定两大类。内固定主要分为髓内固定及髓外固定[17]。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内固定更具有优势。其中PFNA作为髓内固定系统，因其具有操作简单、创伤小、固定牢固、对局部血液循环破坏小、术后可早期活动、并发症少等优点，目前已被广泛应用于临床并取得良好的疗效[18-20]。但随着临床上PFNA应用的增多，亦报道出其存在术后发生头颈螺旋刀片切出/退钉、髋内翻畸形、内固定周围骨折、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[21]。

为减少原有普通型PFNA术后相关并发症，有学者提出骨水泥强化型PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，很好地弥补了普通型PFNA的不足，成为治疗合并骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折的有效治疗手段[7-8]。本研究通过对比普通型与骨水泥强化型PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，进一步明确两种术式的优缺点，为后期治疗老年股骨粗隆间骨折的术式选择提供更好的理论依据。

股骨粗隆间骨折患者特别是合并骨质疏松的老年患者，行PFNA内固定手术治疗时，如何获得稳定、有效的内固定是手术成败的关键，也是减少术后并发症的重要措施。术中选择PFNA主钉长度时，若主钉选择过短则可造成股骨近端骨质局部应力集中，从而导致内固定失效。为了减轻短钉对股骨近端所造成的集中应力，使应力向股骨远端分散，增加内固定稳定性，避免内固定松动等并发症发生，有时往往需要选择较长的PFNA主钉。然而，成人正常股骨生理解剖具有向前外侧呈弓状弯曲[22]，并且随着年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大[23]，若选择较长的PFAN髓内钉，会对股骨前侧骨皮质造成撞击，严重时甚至可出现撞击部位的骨皮质穿破并发症发生。同时，股骨远端锁钉因力学轴线不一致，可造成锁钉部位局部应力增高，造成股骨干医源性骨折。骨水泥强化型PFNA通过术中使用骨水泥强化内固定装置，最终在股骨颈内形成骨-骨水泥-螺旋刀片三者结合的稳固界面，增加螺旋刀片在股骨头颈内的把持力，有效降低了螺旋刀片在股骨头、颈内的应力，无需选择长钉就可以达到内固定稳定效果，减少医源性骨折及内固定松动、螺旋刀片切出等并发症的发生率[7]。本研究中，骨水泥强化型PFNA组的21例患者无一例发生内固定松动、螺旋刀片切出。此外，由于骨水泥强化型PFNA内固定稳定性增强，较普通型PFNA组患者可早期下床活动，大大缩短了患者术后早期负重时间，减少了长期卧床所引起的相关并发症，进而缩短术后住院时间。

A、B、C分别为术前X线片、CT二维及三维重建，提示右侧股骨粗隆间骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E为普通型PFNA治疗术后1 d的X线片，显示内固定位置良好；F为普通型PFNA 治疗术后3个月，骨折断端骨痂形成图2 1例 80岁女患者行普通型PFNA治疗的影像资料

A、B、C分别为术前X线片、CT二维及三维重建，提示左侧股骨粗隆间骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E为骨水泥强化型PFNA治疗术后1 d的X线片，显示内固定位置良好，骨水泥分布均匀，无骨水泥渗漏；F为骨水泥强化型PFNA 治疗术后1年，骨折愈合良好图3 1例84岁女患者行骨水泥强化型PFNA治疗的影像资料

骨水泥强化型PFNA术中在股骨颈内打入中空并带有侧孔的螺旋刀片后，通过中空导管向螺旋刀片内注入骨水泥。而螺旋刀片头颈部侧孔的设计，使骨水泥均匀分布在股骨头颈部周围。由于骨水泥的锚合作用，增加了骨折端的稳定性，避免因骨折端微动形成的剪切力影响骨折愈合，给骨折愈合提供良好的条件，促进骨折断端的愈合。本研究结果也与该理论基础相符，即B组患者的骨折愈合时间较A组明显缩短。

尽管骨水泥强化型PFNA较普通型PFNA相比有诸多优势，但亦存在不足。骨水泥强化型PFNA术中需向股骨头颈内注入骨水泥，有发生骨水泥渗漏风险。若骨水泥渗漏至关节腔可发生髋关节僵硬，进而影响关节活动。若骨水泥渗漏至关节外，可发生关节周围肌肉、韧带等软组织损伤，严重时可导致关节周围血管、神经损伤，甚至危及生命。有学者提出术中行关节腔造影，可有效预防骨水泥向关节腔渗漏。也有学者建议股骨头钉扩髓后，先向股骨头颈内注入骨水泥，再置入螺旋刀片[24]。本研究骨水泥强化型PFNA螺旋刀片均带有侧孔设计，均是先置入螺旋刀片后再注入骨水泥。术中通过以下几种方式预防骨水泥渗漏：(1) 注入骨水泥过程中反复行C臂机正侧位透视，确保骨水泥均位于股骨头颈内；(2) 根据个体差异，术前测量股骨头颈大小，预算术中骨水泥打入量，并在实际操作过程中适当调整；(3) 控制螺旋刀片打入深度，保持尖顶距(TAD值 2～2.5 cm)，避免螺旋刀片头部穿出至关节腔，进而降低骨水泥向关节腔内渗漏风险；(4) 行PFNA内固定手术前，体位摆放时尽可能使骨折断端获得解剖复位，减少在骨水泥注入过程中因头颈内高压导致骨水泥沿螺旋刀片逆流，进而从骨折断端溢出风险。

综上所述，本研究提示骨水泥强化型PFNA较普通型PFNA更适合于伴有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，患者术后住院时间更短，下床时间更早，骨折愈合时间更短，并发症更少，疗效显著。但本研究纳入的病例数有限，仍需要多中心、大样本的前瞻性研究，进一步明确骨水泥强化型PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。