第三脑室终板造瘘联合单纯动脉瘤夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的效果

金 晓,连 烨

(南阳市第一人民医院神经外二科,河南 南阳 473000)

脑内动脉瘤患者出现自发性蛛网膜下腔出血(SAH),85%是由动脉瘤破裂引起的[1],当出的血进入蛛网膜下腔时患者会出现呕吐、剧烈头痛等脑膜刺激征,甚至会危及生命。出血会刺激机体分泌过多脑脊液,加之患者通常存在脑脊液吸收障碍,致使脑脊液血循环不通畅,引起脑积水[2]。此类患者30 d内的病死率高达45%,即使存活,大多数会留下不同程度的后遗症。及时对破裂的血管进行处理是治疗蛛网膜下腔出血的关键,但是,由于脑部血管构造复杂,不易止血。开颅夹闭术是治疗颅脑动脉瘤的主要手术之一,但术后发生脑积水仍为其常见并发症,严重影响患者预后,加重诊疗负担。笔者探索第三脑室终板造瘘(FLT)联合动脉瘤夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后脑积水的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2020年4月南阳市第一人民医院收治的112例aSAH后脑积水患者为研究对象,根据随机数表法分成观察组和对照组,每组56例。观察组男26例,女30例;年龄32~67岁,平均(48.6±9.2)岁;动脉瘤直径<5 mm 24例,5 mm≤直径≤15 mm 26例,直径>15 mm的患者6例。对照组男25例,女31例;年龄34~65岁,平均(50.2±10.5)岁;动脉瘤直径<5 mm 25例,5 mm≤直径≤15 mm 24例,直径>15 mm的患者7例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及家属对研究内容知情,并签署知情同意书。

纳入标准:符合《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》中的诊断标准[3];SAH前不存在脑积水;经血管造影成像和颅脑CT诊断为颅内动脉瘤;首次接受第三脑FLT手术;手术前后无发热症状;脑脊液检验正常;诊治中未有过脑室穿刺引流;无手术禁忌证。

排除标准:合并严重感染;合并脑外伤、血液肿瘤、脑血管畸形。

1.2 治疗方法

起病72 h以内行动脉瘤夹闭手术:使用全麻,针对不同种类的动脉瘤采用不同入路开颅,从动脉池释放脑脊液降颅内压,分离动脉瘤周围组织、血管,暴露局部动脉瘤。选取适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。夹闭后,依据病变情况用细针抽空瘤内血液。观察组需行第三脑室FLT术,具体操作:在显微镜下分离外侧裂,分开粘连的额底和视神经交叉以及三间隙,暴露出动脉瘤与载瘤动脉,然后将其夹闭,用牵开器以前交通动脉走向拉离脑组织从而暴露终板,此结构通常为淡蓝色、略微膨出的薄膜,多位于中嵴或其中线区膨隆。前交通动脉常存在于终板前或前上方。再把前交通动脉向其后上方推移,用11号尖刀切开或用显微剪剪开终板的中嵴或其中线区膨隆,进行造口,在术中应注意严格以中线位置切开终板,以避免损伤视神经血管。造瘘口直径0.5~0.6 cm为佳[4],以脑脊液流出为造瘘成功的标志。

1.3 观察指标

①疗效。根据临床表现及脑部影像学检查结果评价疗效,显效:症状改善或消失,影像学检查提示脑室系统显著缩小;有效:症状逐步改善,影像学检查提示脑室系统缩小;无效:症状无改善或稍改善,影像学检查未见脑室系统改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②预后。采用GOS评估患者预后恢复情况,5分:治疗后,身体状态恢复良好,能正常地进行工作、生活和学习;4分:虽有轻度残疾,但仍能独立生活,在保护下能进行工作和学习;3分:严重残疾,生活不能自理,但意识清晰;2分:仅存植物生存基本反应;1分:死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件分析数据,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

治疗后,观察组总有效率92.8%,高于对照组78.6%,差异有统计学意义(χ2=4.6671,P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(n,%)

2.2 GOS评分

治疗后,两组GOS评分均有提高,且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组GOS评分比较(分,)

表2 两组GOS评分比较(分,)

组别 n 治疗前 治疗后对照组 56 2.9±0.4 3.5±0.6观察组 56 2.8±0.3 4.2±0.4 t 0.4210 7.5380 P>0.05 <0.05

2.3 并发症

观察组并发症总发生率23.21%,低于对照组42.86%(χ2=4.9531,P<0.05)。 见表3。

表3 两组并发症比较(n,%)

3 讨论

导致aSAH后脑积水发生的主要原因是aSAH后的炎症反应或血栓形成引发的蛛网膜细胞增生和软脑膜纤维化,导致脑脊液吸收通路和脑脊液循环堵塞[5]。动脉瘤夹闭手术能一定范围和程度清理血肿,但对蛛网膜下腔的血凝块很难清理干净[6-7]。通过FLT对蛛网膜下腔及脑室的积血和血凝块进行有效清除,能较大限度避免脑积水并发症的发生。FLT是一种有效治疗脑积水的操作方式,同其他脑室引流手术相比,操作较为安全且简单易行。研究结果显示,开颅夹闭术中行FLT术能减少80%aSAH后的脑积水发生,行FLT的SAH患者出现慢性脑积水的可能性仅为3.8%[8]。

本研究结果显示,行动脉瘤夹闭术和FLT术的患者总有效率高于仅行动脉瘤夹闭术的患者,而且并发症低,预后明显优于单纯动脉瘤夹闭患者。说明FLT联合动脉瘤夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的效果较单纯动脉瘤夹闭术治疗的效果好。原因为①脑脊液直接顺利进入基底池,对基底池持续不断地灌注,有利于基底池内的积血和血凝块快速清除,并且减轻脑组织纤维化,从而更好地促进脑脊液循环[9],故FLT能有效减少脑积水的发生。②FLT术使得第三脑室和侧脑室直接与蛛网膜下腔相通,两个脑室内的脑脊液得以直接流进蛛网膜下腔,从而形成了与上矢状窦的压力差,这种压力差能增大脑脊液的吸收动力[10]。③FLT术能引起脑搏动,对于脑脊液的流动产生一种压力型脉冲,能有效防止蛛网膜颗粒发生闭塞[11]。④FLT术后脑脊液会从第三脑室流出,此时脑室的脑脊液扩散到大脑两个半球表面分布开来,缓解颅内压力[12]。

综上所述,第三脑室终板造瘘联合单纯动脉瘤夹闭治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的疗效明显,降低并发症,提高治疗效果。