全踝关节镜结合改良Brostrom术治疗踝关节扭伤致慢性踝关节不稳的效果分析

周 瑾,葛占洲

(濮阳市中医医院骨科,河南 濮阳 457000)

由于踝关节解剖结构特殊,在运动时容易因跖屈位不稳而扭伤,常见慢性踝关节扭伤逐渐造成踝关节不稳,引起关节功能障碍[1]。Chrisman-Snook术式为移植肌腱代替重建,并非解剖学重建,在一定程度上避免牺牲整条腓骨短肌腱,减少对腓骨短肌的功能影响,但有可能造成术后距下关节的功能和稳定性降低[2],因此,需要优化手术策略,提高治疗效果。改良Brostrom术是1980年由Gould在Brostrom的基础上进行优化的手术方式,结合全踝关节镜,通过韧带短缩和肌腱移植重建,恢复踝关节解剖结构,无须过度分离残存组织即可完成手术[3],这可能会提高踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者的治疗效果。笔者探究全踝关节镜结合改良Brostrom术对踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者踝关节稳定性及踝关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年4月濮阳市中医医院收治的85例踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者作为研究对象,利用随机数字表法将其分为两组。对照组42例,男30例,女12例;年龄22~53岁,平均(35.3±5.4)岁;病史2~6年,平均(3.7±0.8)年;左踝17例,右踝25例。观察组43例,男27例,女16例;年龄21~55岁,平均(35.7±5.6)岁;病史2~7年,平均(3.9±0.9)年;左踝19例,右踝24例。两组在性别、年龄、病程和损伤位置上的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准,所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准:①外踝肿痛,反复踝关节扭伤史;②X线检查可见距骨过度倾斜超过10°,前移超过5 mm,内踝间隙小于外踝间隙[4];③保守治疗无效。

排除标准:①急性扭伤;②骨质疏松、骨感染、骨结核等。

1.2 方法

两组术前均完善体表评估和影像学检查。对照组采用Chrisman-Snook术式非解剖学重建法治疗:选择腓骨肌腱作为手术入路,纵行劈开腓骨短肌腱,于肌腱、肌腹交界处离断1/2,于外踝右前向后打隧道并穿过肌腱,与邻近韧带进行缝合。在跟骨外侧打开2处骨洞,肌腱余下部位经过腓骨长肌腱,穿过骨洞,固定于邻近组织。观察组给予全踝关节镜结合改良Brostrom术治疗:采用下肢神经阻滞进行麻醉,利用止血带结扎大腿,全踝关节镜辅助进行滑膜增生的切除,利用低温等离子射频修复软骨损伤,取出游离软骨残片;于外踝前方绕过外踝尖做弧形切口,逐层分离,期间注意保护皮神经,避免损伤,离断距腓前韧带,足外翻5~8°,缝合韧带断端,伸肌外侧横过距腓前韧带,固定于腓骨前部骨膜上,探查伸肌张力后进行缝合。两组均用石膏外翻固定踝关节2周,支架固定6周,拆除后进行常规康复训练。

1.3 观察指标及疗效评价

手术效果,踝关节稳定性,踝关节功能,以及术后1年手术并发症。①手术效果:AOFAS踝-后足评分系统(简称AOFAS评分)评价术后优良率,AOFAS评分包括疼痛、动度和功能3大部分,总分100分,其中≥90分为优;≥75,<90分为良;≥50,<75分为一般;<50分为差[5],手术优良率=(优+良)例数/总例数×100%。②踝关节稳定性:距骨倾斜角,距骨前移距离,踝关节跖屈角度,踝关节背伸角度,踝关节内翻角度,踝关节外翻角度。③踝关节功能:采用AOFAS评分,包括异常步态,踝部支撑与自主功能,踝关节屈伸情况,最大步行距离,分数越高代表功能越好。④手术并发症:术后随访1年,患者出现神经损伤、感染、皮缘坏死等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

观察组手术优良率88.37%,高于对照组66.67%,差异有统计学意义(χ2=5.767,P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较(n,%)

2.2 踝关节稳定性

观察组术后距骨倾斜角、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度小于对照组,距骨前移距离短于对照组,踝关节跖屈角度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组踝关节稳定性比较()

表2 两组踝关节稳定性比较()

组别 n 距骨倾斜角(°)术前 术后距骨前移距离(mm)术前 术后踝关节跖屈角度(°)术前 术后观察组 43 11.22±2.43 2.80±0.53∗ 10.36±2.36 2.73±0.66∗ 47.55±4.78 58.32±5.02∗对照组 42 11.30±2.54 3.64±0.56∗ 10.42±2.53 3.56±0.72∗ 47.27±4.63 53.47±5.12∗t 0.148 7.104 0.113 5.542 0.274 4.410 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

(续表2)

2.3 踝关节功能

观察组术后异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸、最大步行距离得分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组踝关节功能比较(分,)

表3 两组踝关节功能比较(分,)

与术前比较,∗P<0.05

组别 n 异常步态术前 术后踝部支撑与自主功能术前 术后踝关节屈伸术前 术后最大步行距离术前 术后观察组 43 5.37±0.84 14.03±2.18∗ 7.53±1.03 16.43±3.29∗ 6.37±1.35 16.36±3.49∗ 10.92±2.36 15.47±2.38∗对照组 42 5.44±0.92 11.26±2.10∗ 7.49±1.02 12.28±3.22∗ 6.42±1.27 11.03±2.01∗ 11.02±2.17 13.28±2.40∗t 0.366 5.964 0.180 5.878 0.176 8.601 0.203 4.224 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 术后并发症

术后随访1年,观察组出现1例关节运动后肿胀;对照组出现1例神经损伤,2例关节运动后肿胀;两组无明显感染、皮缘坏死等术后并发症。观察组并发症发生率为2.33%与对照组7.14%比较,差异无统计学意义(χ2=0.288,P>0.05)。

3 讨论

踝关节扭伤致慢性踝关节不稳的发生率较高,长期反复扭伤造成关节功能障碍,手术治疗适用于保守治疗无效患者,其中Chrisman-Snook术式属非解剖重建类手术,通过牺牲腓骨肌腱进行关节韧带修复,同时需要骨隧道辅助[6],虽然一定程度上有助于关节功能的恢复,但是其踝关节功能和活动恢复慢,动态稳定性差,需要进一步完善手术方式。

全踝关节镜结合改良Brostrom术以解剖重建为治疗目的,一方面,全踝关节镜下操作可以清楚探查,清除多余骨片,修复滑膜增生;另一方面,改良Brostrom术创口小,不影响局部关节面,保持韧带完整性的前提下不损伤腓肠肌肌腱等,其主要手术特点是将伸肌支持带缝合于腓骨骨膜瓣上,修复外侧副韧带的同时增加了踝关节的稳定性,该手术创口小,恢复快[7]。

本研究结果显示,观察组手术优良率88.37%,高于对照组66.67%,且观察组术后异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸、最大步行距离得分均高于对照组,说明全踝关节镜结合改良Brostrom术可改善踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者的踝关节功能。全踝关节镜结合改良Brostrom术通过镜下对于残余骨碎片的清除,减少患者术后的疼痛和踝关节的不适,有助于提高AOFAS评分,减少患者踝部不适,有助于增加步行耐力和最大步行距离。改良Brostrom术能够修复外侧副韧带,保留距下关节的活动度,提高“踝部自主功能”和“屈伸情况”,恢复慢性踝关节不稳患者的关节解剖结构,同时伸肌支持带支撑增强,降低了“异常步态”的发生。因此,恢复患者解剖结构能够提高踝关节的功能,改善手术效果。

研究中发现,观察组术后距骨倾斜角、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度小于对照组,距骨前移距离短于对照组,踝关节跖屈角度大于对照组,说明全踝关节镜结合改良Brostrom术改善了踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者踝关节的稳定性。全踝关节镜结合改良Brostrom术属解剖学的复位,通过在原位修补韧带,恢复解剖结构,保持了正常生物力学功能,术后踝关节运动时动态稳定性增加[9-10]。改良Brostrom术对距腓前韧带修复将伸肌支持带缝合于腓骨骨膜瓣上是该手术的精髓,在稳定踝关节的同时,避免了踝关节过度后旋,可以控制距骨的过度移动[11-12],减少距骨倾斜角和距骨前移距离。

本研究结果显示,术后随访1年,两组术后并发症均较低,说明了两种手术方式安全性均较高,主要在于改良Brostrom术并不增加手术的复杂程度。

综上所述,全踝关节镜结合改良Brostrom术通过改善踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者的踝关节稳定性和踝关节功能,提高手术治疗效果。