标准自体动静脉内瘘手术成功率影响因素的研究

陈凯，郭彦聪，李晓东

（1.承德医学院，河北 承德；2.保定市第一中心医院 肾内科，河北 保定）

0 引言

根据流行病学调查显示，目前我国慢性肾脏病患者发病率高达10.8%[1]。随着慢性肾脏病患者数量逐年增加，需要血液透析替代治疗的患者也随之增加，而自体动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的血管通路[2]。但临床上存在多种影响自体动静脉内瘘手术的危险因素，从而影响血液透析患者的生活质量及治疗效果。本研究旨在探讨影响动静脉内瘘手术成功率的危险因素及预测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年10月在保定市第一中心医院肾病内科住院行AVF术的患者150例。纳入标准：慢性肾功能衰竭且已行自体内瘘手术患者。其中男性107例（71.3%），女 性43例（28.7%）。年 龄19～84岁，平 均（57.3±14.3）岁，原发病：慢性肾小球肾炎110例（73.3%），糖尿病33例（22.0%），多囊肾6例（4.0%），增生硬化性IgA肾病1例（0.7%）。根据内瘘手术是否成分为失败组（n=31）和成功组（n=119）。失败组标准：术后未闻及内瘘震颤及血管杂音或震颤及杂音消失，经彩色多普勒超声明确为内瘘血栓形成导致内瘘阻塞；术后12周后无法满足每周3次血液透析治疗，透析时泵控血流量＜200 mL/min。成功组标准：术后8周以内吻合口震颤良好，测定内瘘血流量＞600 mL/min、静脉直径＞6 mm、距皮深度＜6 mm。

1.2 方法

收集患者以下信息，包括一般情况：年龄、性别、是否合并高血压及糖尿病。入院患者次日清晨空腹状态下抽取静脉血测定生化指标，包括：白蛋白、血清甲状旁腺激素（PTH）、血磷水平、C-反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、pro-BNP、纤维蛋白原，拟行内瘘手术动静脉内径。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示。方差齐时两样本比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用t'检验，组间比较采用非参数检验。计数资料以例数（n）、采用百分率（%）表示，组间比较行χ2检验。影响因素采用Logistic回归分析。设定检验水准为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组资料一般比较

成功组中男性84例（79.2%），女性22例（20.8%），失败组中男性35例（79.5%），女性9例（20.5%），两组性别间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间血清胆固醇、血磷水平、桡动脉直径、头静脉直径差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组间是否合并高血压及糖尿病、白蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、纤维蛋白原、pro-BNP水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 影响内瘘手术成功率的因素的多因素Logistic回归分析

以内瘘手术是否成功为因变量（赋值：成功=1，失败=0），以患者的基本情况及实验室指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。分析结果提示血磷水平、桡动脉直径是影响自体动静脉内瘘手术成功率的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 内瘘手术成功率影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

自体动静脉内瘘因其使用寿命长、感染率低、并发症少及使用方便等特点，是目前最常用的血管通路。既往研究显示老年患者腕部动静脉内瘘较年轻人早期失败率升高[3]。这可能与老年人更易发生早期内瘘血栓栓塞有关。然而本研究尚未发现年龄对内瘘手术成功率的影响，年龄对内瘘手术成功率的影响尚需行进一步前瞻性研究加以证实。由于女性患者桡动脉、头静脉直径普遍较男性患者小，女性患者内瘘成熟率要低于男性，因此男性患者的内瘘手术成功率要高于女性患者，Hod T等[4]研究已经证实了这一点，而本研究尚未发现性别对于内瘘手术成功功率的相关性，这可能与样本量中女性比例低有关。既往研究发现高血压患者AVF不成熟率相比于非高血压患者明显升高，可能与高血压患者内皮细胞功能障碍，血管舒张因子减少，血管内的炎性细胞浸润有关[5-6]。较多研究发现由于糖尿病患者外周血管硬化及内皮细胞功能受损等原因，其内瘘不成熟的比例明显升高，最高可达70%[7]。而本研究尚未发现合并高血压、糖尿病对内瘘手术成功率的影响，需要进一步前瞻性研究加以证实。

白蛋白是反映终末期肾脏病（ESRD）患者营养状态的重要指标，而动静脉内瘘血管的修复需要白蛋白的支持，若白蛋白水平过低，易导致血管内血栓形成及血管狭窄，有研究表明，与无低白蛋白血症患者相比，低白蛋白血症患者的内瘘成熟率更低[8]，同时白蛋白还反应ESRD患者的炎症状态及凝血功能，C反应蛋白（CRP）是反映炎症状态的重要指标，由于炎症过程中炎症因子水平升高、氧化应激、纤维细胞生长因子及血小板生长因子激活等共同作用，使血管管腔狭窄、血液粘稠度增加及血流速度减慢，增加了血栓形成的风险，导致AVF手术失败[9]。纤维蛋白原（FBG）的上升提示着血液高凝状态，血栓形成的风险增加，因此FBG异常的患者内瘘手术失败的可能性更高。而本研究中未发现白蛋白、C反应蛋白及FBG对内瘘手术等功率的影响，同时尚未发现pro-BNP对内瘘手术等功率的影响，需要行进一步前瞻性研究加以证实。血脂代谢异常是ESRD患者常见的并发症，由于其血液粘滞度增加，更易出现脂质沉积于血管内壁，致动脉粥样硬化风险增加[10]，从而增加了AVF手术失败的风险。既往研究也证实了高脂血症与内瘘阻塞间存在相关性[11]，这点与本文的研究结果一致。本研究还发现内瘘手术失败组的血磷水平高于成功组，且血磷水平是影响内瘘手术的重要危险因素，但尚未发现PTH对内瘘手术成功率的影响。这与彭晓梅等[12]研究结果一致。据报道，血磷水平增高可能会直接导致血管损伤，包括血管钙化、血管舒张能力下降、内皮细胞功能障碍和左心室肥大等[13]。

血管条件对内瘘的功能至关重要，目前国内外认为内瘘成熟的最小动脉直径为1.5 mm，最佳动脉直径＞2.0 mm，最小静脉直径为2.0 mm。同时也有学者认为静脉直径＞2.5 mm可以更好地预测内瘘成熟[14-15]。本研究发现内瘘手术失败组的桡动脉、头静脉直径均小于成功组，且桡动脉直径是影响内瘘手术的独立危险因素。