颈部手术后气道梗阻预防及管理的最佳证据总结

刘洪娟 张春瑾 王玮荻 王兰 周雁荣 汪晖 吴明珑

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

颈部手术是临床上常见的手术。研究[1]表明，颈部术后呼吸道并发症发生概率为1.7%～10%，上呼吸道梗阻及窒息是颈部手术后的最严重并发症之一，其发生率达2.8%[2]。研究[3-4]发现，颈部尤其是颈椎前方解剖复杂，毗邻气管，颈部外伤或手术创伤引起的血肿或组织水肿容易压迫气管，导致患者气道梗阻；此外，由于手术前或手术过程中麻醉药物使用等因素所造成患者分泌物增多、舌部肌肉及其周围组织肌肉松弛引起舌后坠，也是造成气道阻塞的重要原因[5-6]。临床上气道梗阻发病迅速，给予医务人员的治疗及抢救时间有限，极易导致包括患者脑缺血和死亡在内的灾难性后果，故科学有效地管理颈部手术患者呼吸道的通畅对患者的预后有着积极的意义。目前，关于颈部术后气道梗阻的研究较多，然而关于预防和管理颈部手术患者呼吸道梗阻的最佳证据缺乏系统性。因此，本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心制作证据总结的方法学原则[7]，对颈部手术患者呼吸道梗阻预防和护理的相关证据进行总结，以期为临床上颈部术后患者的气道管理、改善颈部手术预后提供参考。

1 资料与方法

1.1问题的确立 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[8]，提出此次循证护理的实践问题，进行PIPOST分析。P(Populaiton)表示证据应用的群体，即为颈部手术术后患者；I(Intervention)表示干预措施，包括颈部手术围术期气道管理相关的风险评估、药物/非药物预防、急救措施等；P(Professional)表示实施者，即临床医务人员；O(Outcome)表示证据应用的结局，即气道梗阻的发生情况；S(Setting)表示证据的应用地点，即脊柱外科病房、耳鼻喉科外科病房、甲乳外科病房、头颈外科病房；T(Type of evidence)表示证据类型，即临床实践指南、最佳临床实践、证据汇总、系统评价、专家共识等。

1.2文献检索策略 本研究以系统综述方法学为基础，依据6S循证医学证据模型[9]。以“颈椎手术/颈部手术/颈椎前路手术/颈椎后路手术/扁桃体手术/甲状腺手术/喉部手术/咽部手术” AND “气道梗阻/气道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并发症/气管插管/气管切开” AND “护理/管理/预防”为中文关键词，采用主题词结合自由词的方法检索中国知网、万方数据库、医脉通；以“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*/thyroidectomy/laryngeal/pharyngeal surger*” AND “airway obstruction*/choking*/airway compromis*/ airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*/” AND “nursing/ management/prevention/care/treatment/control”为英文关键词检索相关指南、学会、政府网站以及英文数据库，包括UpToDate、BMJ Best Practice、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)，新西兰指南工作组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、美国国立指南库(National Guideline Clearing house,NGC) 、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegegiate Guidelines Network,SING)、国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、澳大利亚JBI卫生保健数据库(Joanna Briggs Institute,JBI)、加拿大安大略护理学会(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、Cochrane Library、PubMed、Embase以及EBSCO数据库中所有关于颈部手术后气道梗阻预防及管理的相关证据。检索时限为建库至2020年5月10日。

1.3文献的纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究对象为颈部手术术后患者，涉及气道梗阻的风险评估、干预研究。(2)研究类型为指南、证据总结、最佳临床实践、系统综述、专家共识(近15年)。(3)研究语种为中文或英文。排除标准：(1)摘要、草案、研究计划书、案例报告、文献综述。(2)依照各类文献的质量评估工具进行评价后，文献质量未通过的研究。(3)直接翻译或多个机构重复发表。(4)无法获得全文者。

1.4文献的质量评价标准 采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation．AGREE Ⅱ)评价指南质量，进行量化评分并推荐等级[10]；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准评价系统综述、专家共识及原始研究[11]；临床决策、最佳实践、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行评价。所有文献均由2名接受过系统循证培训的研究人员独立完成文献质量评价，并交叉核对，若遇分歧，由本院循证护理小组进行裁决。

1.5证据提取和分级 逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容及来源，并根据主题对证据汇总。当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。同时，按照澳大利亚JBI循证护理中心的证据分级系统(2014版)[12]进行证据级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级。研究小组中有3名成员接受过系统循证医学或循证护理培训，在证据提取及证据分级等方面具有较为丰富的经验。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 共检索文献60篇，依据纳入排除标准筛选文献，经质量评价后最终纳入14篇文献，其中6篇临床决策[13-18]，4篇专家共识[19-22]，2篇最佳实践[23-24]，1篇推荐实践[25]，1篇系统评价[26]。文献筛选流程图，见图1。纳入文献的一般特征，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识[19-22]，来自中国知网及万方数据库。4篇专家共识发表的专家共识所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入1篇系统评价[26]，来源于Pubmed数据库，纳入的系统评价除条目4：“研究论文的来源是否恰当? ”及条目9：“是否对可能的发表偏倚进行评估? ”的评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准许纳入。

2.2.3类实验的质量评价结果 本研究评价的1篇类实验[27]，来源于Up To Date数据库中纳入的Mathews等临床决策研究证据对应的原始文献，除条目6：“随访是否完整，如不完整，是否报告失访并采取措施处理?”为“不适用”，其他条目均为“是”，整体质量较高，准许纳入。

2.2.4指南的质量评价结果 本研究评价的1篇指南[28]，来源于BMJ数据库中纳入的Santacruz等最佳实践研究证据对应的原始文献。由3名评价者独立评价，各领域标准化百分比及两项综合评价的评分得分，见表2。

表2 指南各维度标准化百分比及2项评价结果

2.3最佳证据总结及分析 本研究从最终纳入的14篇文献中共提取了51条证据，将表述相同的证据进行合并，经严格遴选和整理后，汇总为一般原则、评估、预防策略及急救措施4个方面，共30条最佳证据。见表3。

表3 颈部手术后气道梗阻预防及管理的最佳证据总结

续表3 颈部手术后气道梗阻预防及管理的最佳证据总结

2.3.1围手术期气道管理的一般原则 第1～3条证据从宏观层面，强调了颈部手术围手术期气道管理的一般原则，对于整个围手术期气道管理起到总体指导作用。首先，颈部手术患者的气道管理涉及多个时机及环节，依赖于多学科合作，因此建议护士应该与麻醉师、手术医师等密切协作，共同制定高危患者的气道管理策略，包括术前评估、用物准备、后备方案的制定等[13]。此外，建议对于高位脊髓损伤的患者，在气道管理的各个方面都应尽可能减少脊柱运动，如翻身时采用轴线翻身法、开放气道时采取推举下颌法等[15]。对于怀疑出现气道梗阻的患者，较优的救治场所是在ICU或手术室，因此护士应尽快协调进行转移，但不应该延迟进行初步的救治，如给氧、确保气道开放等[14]。

2.3.2围手术期气道梗阻风险评估因素和评估要点 第4～5条证据分别从术前及术后角度，对颈部手术围手术期气道梗阻风险评估因素、评估要点进行了说明，有助于及时识别高危人群及气道梗阻早期征兆，及时采取有效、针对性的治疗及干预措施。其中，术前评估应重点关注高龄、肥胖、吸烟史、阻塞性睡眠呼吸暂停、神经功能障碍、呼吸系统疾病以及出血性疾病病史等，这些因素对术后血肿和或水肿的发生具有一定的预测作用，护士可根据具体情况提醒医师邀请呼吸内科、麻醉科会诊，共同评估气道情况，并预测围术期气道梗阻风险，提前控制相关可控因素，预防术后气道梗阻的发生[19]。而术后则应重点关注患者术后切口区域的皮肤张力、颈部包块、引流、呼吸、血样饱和度及四肢肌力等，若患者颈部皮肤张力进行性增高、出现进行性肿大包块、引流量突然增多且颜色鲜红、进行性呼吸困难、四肢肌力明显减弱，则需考虑血肿可能，应该及时汇报医生[20]。

2.3.3颈部手术围手术期气道梗阻的预防策略 第6～21条证据说明了经颈部手术围手术期气道梗阻的预防策略，其中6～12条主要针对术前预防，涵盖了指导患者咳嗽、咳痰，戒烟等健康教育措施，多学科会诊共享决策，针对性用药及预防性氧疗，以及床旁抢救用物的准备，护士应做好患者的健康宣教、遵医嘱合理用药及做好物品准备。13～16条主要针对术中预防，手术团队可以通过控制及缩短手术时间、合理选择插管用物及减少插管次数、减少液体的输注以及拔管前进行气道吸引等措施降低血肿及水肿的发生，以及气道异物吸入的可能性，进而降低气道梗阻的发生。17～21条主要针对术后预防，在麻醉苏醒管理，皮质类固醇药物使用的利弊权衡，气道梗阻高危人群的预防性保护措施如延迟拔管及密切监护等，以及体位管理，排痰管理等方面给出了建议。大部分证据实用性较强，可用于规范临床实践；但部分建议较为笼统，如皮质类固醇激素的使用缺乏具体用药指征，延迟拔管、密切监护缺乏具体时限等，临床运用中需要结合患者情况、衡量经济因素等进行考虑，同时也提示需要相关原始研究继续深入探讨。

2.3.4气道梗阻发生后的急救措施 第22～30条证据总结了气道梗阻发生后的急救措施，包括急救原则，体位摆放、给氧、口咽或鼻咽通气管的使用等初步处理手段，并根据不同原因导致不同程度气道梗阻及梗阻应采取的相应措施进行了说明，对于气道梗阻发生后的急救处理具有较强的指导作用。在出现可疑气道梗阻时，医务人员除了做好初步处理，如开放气道、血氧监测及给氧外，还需根据梗阻原因采取对应处理，如因血肿导致的气道梗阻，可于床旁紧急拆除伤口缝线减压、紧急插管或通过环甲膜切开术建立手术气道，后入手术室行探查止血或清创缝合；对于异物误吸导致的梗阻，应鼓励患者继续咳嗽，必要时可进行胸部或腹部挤压。

3 讨论

3.1颈部手术后气道梗阻预防与管理证据的科学性与临床适用性 本研究总结的相关证据主要来源于国外较为成熟的计算机决策支持系统和EBSCO的证据总结，质量等级较高可直接运用于临床；对于纳入的系统评价及专家共识等，严格按照JBI循证卫生保健中心对应的评价标准评价，保证了质量评价的科学性，帮助临床工作者选择科学的证据作为临床工作的指导。本研究涉及到的预防和管理的具体方法，包括风险评估、预防策略及急救措施等方面，条理清晰，方案具有可操作性，临床实践性较强。需要提及的是，虽然本研究汇总的大部分证据均特异性地针对颈部手术患者围术期的气道梗阻预防与管理，但有部分证据属于成人或手术人群气道梗阻预防及管理范畴，包含了气道梗阻预防与管理的一些普适性原则及措施，鉴于颈部手术患者也同样适用，比如避免误吸发生，以及梗阻后的给氧，根据不同梗阻原因采取相应处理等，对于气道梗阻的预防与管理至关重要，故予以纳入，临床运用时可根据具体情况选用。

3.2颈部手术后气道梗阻预防与管理现状及相关证据的运用价值 据美国围手术期理赔数据库[29]报道，1985-1999年气道相关索赔达179例，其中颌面头颈外科占到21%，人体颈部解剖特殊且复杂，围手术期气道管理存在风险与挑战，虽然术后气道梗阻的发生率并不高，但其发展迅速，极易导致包括患者脑缺血和死亡在内的灾难性后果。目前国内对于颈部手术后气道梗阻的预防和管理缺乏足够的重视度，对颈部手术后气道梗阻风险评估、相关预防策略及急救措施缺乏规范、系统的管理制度和流程，影响了患者安全和医疗护理质量。本研究针对颈部术后气道梗阻的预防及管理措施进总结，有助于临床医护人员在处理颈部手术后气道梗阻问题时提供科学依据，以期实现早期识别、早期处理，从而减少气道梗阻的发生率，持续提高医疗护理质量。

4 小结

本研究总结了关于颈部手术后气道梗阻的预防及管理的最佳证据，证据主要来源于国外较为成熟的计算机决策支持系统及国内权威专家共识等，证据级别较高，可信度较强，可以为临床相关科室医务人员及医疗决策者提供依据。但本研究纳入的证据来源国家较多，不同国家的医院的文化、环境、资源等存在不同程度的差异，建议相关科室在将最佳证据应用于临床前，结合本单位及患者的具体情况，充分考虑证据的适用性及可行性，以便制定出个体化的围手术期气道管理方案，保障患者安全。