碘对比剂过敏反应预防及护理的研究进展

王艳杰 龙冬珍 刘殿龙 梁志冉 叶兆祥

(天津医科大学肿瘤医院放射科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

随着精准医学技术的不断提高和发展，碘对比剂已广泛应用于增强CT扫描、血管造影、介入治疗、冠状动脉血管成像等临床各个领域。多项研究[1-5]显示，随着碘对比剂应用的逐渐增加，其过敏反应的发生率也随之增加，可达0.27%～0.64%，其中重度反应为0.01%～0.04%。主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、面色潮红等症状，严重者可出现喉头水肿、呼吸困难、意识丧失、心跳骤停等，严重威胁患者的生命[1-5]。如何正确有效且安全地应用碘对比剂，最大程度地降低对患者的伤害，已成为临床关注的重点。目前国内外发布了多部针对碘对比剂使用的指南和专家共识[6-9]，全面深入地介绍了碘对比剂的理化性质、临床应用、过敏反应处理和规范化操作等内容，为护理人员提供了详细的指导和参考。本文对相关指南、专家共识及文献进行回顾，从用药前评估、用药前准备、用药中观察、用药后应急处理、健康教育等方面的应用综述如下。

1 碘对比剂的定义和背景

以医学成像为目的，将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种物质被称为“造影剂(contrast media)”，又称为“对比剂”[10]，20世纪20年代碘对比剂开始应用于临床，其后从无机碘发展到有机碘，从单聚体到二聚体，从离子型到非离子型，从高渗透性发展到次高、等渗、低渗，一定程度上提高了临床应用的安全性，目前非离子型等渗碘对比剂因与人体血浆渗透压相似，在临床中已逐渐成为影像学检查中的常用药物，但因其渗透压和分子结构可刺激嗜碱性粒细胞与肥大细胞释放组胺，与低渗单体碘对比剂相比，迟发型过敏反应发生率更高[11]。

2 碘对比剂过敏反应的分类

碘对比剂的过敏反应主要以急性、轻中度为主，发生在注射后15 min内的占88.9%，其中97.5%为轻中度[9-10,12]。依据过敏反应的发生机制分为2类[9-10,12]：(1)特异性/过敏样反应(非剂量依赖性)，是患者应用碘对比剂出现较多的反应，主要表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、严重血压下降等，与碘对比剂的输注剂量、输注方式和输注速度等无关，其发生机制为细胞释放介质、抗原抗体反应、急性激活系统、精神因素等。(2)非特异性/过敏样反应(剂量依赖性)，主要表现为累及肾、心血管系统和神经系统等症状，与碘对比剂的输注剂量、输注方式和输注速度有关，其发生机制为碘对比剂干扰了机体电离环境和电解质平衡。

依据过敏反应的发生时间，分为速发型(<1h)和迟发型(1 h～7 d)[9-10,12]。(1)速发型过敏反应：在给药后数分钟内出现，严重反应多在给药后20 min内发生，主要表现为荨麻疹、血管性水肿、红斑、恶心呕吐、呼吸困难、低血压等皮肤、胃肠道、呼吸系统、心血管器官等症状，严重者可危及生命。(2)迟发型过敏反应：主要表现为各种类型的皮疹，如黄斑和斑丘疹性皮疹，以及类似荨麻疹的皮疹和血管性水肿，通常为轻度至中度，并且有自限性。

3 碘对比剂过敏反应的预防及处理

3.1用药前全面评估 降低碘对比剂过敏反应的第一步，每次用药前对患者进行全面评估，包括患者的既往史、用药史、肾功能及甲状腺功能等方面，以早期识别高危患者，提前给予预防措施。具体如下：(1)既往存在碘对比剂过敏史或家族史，《美国放射学院(American college of radiationology，ACR)指南指出，既往碘对比剂过敏反应者再次发生的概率增高5倍[13]，尤其是既往出现过敏性休克等严重反应者[14]。(2)存在其他药物或食物过敏史者，发生碘对比剂过敏反应的概率是正常人的2～3倍，尤其是对多种过敏原过敏者[14]。其中荨麻疹是与碘对比剂过敏反应相关性最高的危险因素[15]。此外，Schoolabelaman等[16]研究显示，贝类过敏与碘对比剂过敏之间没有特定的联系，因贝类的主要过敏原是原肌球蛋白，因此应告知患者，贝类过敏不会增加对比剂过敏反应的风险。(3)β受体阻滞剂、心血管疾病、肾脏疾病、70岁以上老人、婴儿、过度紧张、焦虑、饥饿等可显著增加患者严重过敏反应的风险[17]。对于糖尿病患者需要关注肾功能，美国食品药品管理局[18]、欧洲泌尿生殖放射学会(European society of urogenital radiology,ESUR)指南[19]及《二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)》[20]，肾小球滤过率e GFR>60 mL·min-1·1.73 m-2且无急性肾衰竭者，造影前无需停用二甲双胍；e GFR<60 mL·min-1·1.73 m-2者，检查前需停用二甲双胍48h以上，以避免增加肾脏的负担，从而增加碘对比剂不良反应的发生率。(4)中华放射学会《碘对比剂使用指南(第2版)》[21]认为甲状腺功能亢进未行治疗者绝对禁忌应用离子型碘对比剂，会加重患者病情，甚至引起甲状腺危象；而非离子型碘对比剂对甲状腺功能的影响目前尚无定论[22]，因此用药前需详细评估患者的甲状腺功能。

3.2碘过敏试验 多项研究[23-25]显示，小剂量的碘过敏试验不能完全预测碘对比剂是否发生过敏反应。韩晔等[24]研究显示，78例发生碘过敏反应的患者中，碘过敏试验无1例呈阳性。何平根等[25]研究显示，研究组1 248例患者检查前进行碘过敏试验，对照组1 120例患者不进行，结果显示，两组不良反应发生率为3.12% 和 3.29%，差异无统计学意义。同时小剂量的碘本身也可能导致严重的过敏反应发生[27]。因此国内外更新的指南[5-8,21,27]已不再推荐造影检查前进行碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。

3.3预防性处理 研究[21,28]表明，碘对比剂过敏反应的发生率和严重程度与其渗透压、粘稠度引起体内的物理、化学反应有较大的关系。碘对比剂使用说明书中建议，使用前加温至人体正常的基础体温37℃，此时碘对比剂的理化性质基本不会发生变化，可使碘对比剂的粘稠度降低50%，其分子随温度升高，运动加快，扩散力加强，使药液到达人体后，单位体积血液中药物浓度降低，其对人体产生的毒性会减轻[28]，提高患者的安全性。此外在应用碘对比剂前6～12 h至使用后24 h内采取口服补液或静脉水化，不少于100 mL/h，可以降低血管内对比剂的浓度及粘稠度[21]。

3.4贯穿始终的健康教育 由于患者对碘对比剂的认知程度不同，对医生的配合度不同，因此健康教育应贯穿始终，从而保障检查顺利完成。护士在检查前的心理疏导，在检查中严格控制碘对比剂的输注速度，以及观察患者的异常表现，在检查后及时鼓励患者，观察患者30 min内是否有过敏反应，能显著降低患者的过敏反应发生率。

3.5碘对比剂过敏反应的处理[21]患者发生碘对比剂过敏反应时，护士应首先判断其严重程度。对于轻度过敏反应，应嘱患者放松，指导其大量饮水，加快药物代谢，根据患者具体情况给予氧气吸入；对于重度过敏反应，应立即停止碘对比剂的输注，保持呼吸舒畅，给予氧气吸入，留置静脉通路，给予静脉补液，根据患者出现的相关症状，心动过速、支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、低血压、抽搐、呼吸骤停等立即给予对症处理，必要时行气管插管或者气管切开等。

3.6提高护理人员的意识 患者一旦发生重度过敏反应，发生迅速，表现为多系统同时受累，出现呼吸心跳骤停、意识丧失等[21]，作为医护人员必须提高意识，严密观察患者病情变化，熟练掌握现场心肺复苏技术与抢救流程，做到快速识别，随时做好抢救的准备，以有效提高重度过敏反应的救治成功率。护理管理人员可以运用危机管理、行动研究法等加强培训，提高护理人员的意识，降低碘对比剂过敏反应的发生率。

综上所述，碘对比剂在提高诊断准确性及病变的显示方面有重要作用，但其过敏反应所带来的严重后果也是不能忽视的，因此应用碘对比剂前后均须谨慎，并熟练掌握碘对比剂安全使用的相关知识，以正确快速的识别碘对比剂过敏反应，提前准备好恰当的预防和处理措施，减少患者过敏反应发生率。