姑息治疗在晚期慢性阻塞性肺疾病患者中应用的研究进展

凡颖 史宇欣 张军

(武汉大学健康学院，湖北 武汉 430071)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种复杂的慢性疾病，其显著特点为气流受限不完全可逆、呈进行性发展，从而引起一系列肺外效应[1]。目前，COPD在全球疾病死因中位居第4，预计到2030年将成为全球第3大死因和第7大致残的疾病[2-3]。生命末期的COPD患者往往存在严重的呼吸困难症状[4-6]，部分患者出现疼痛、咳嗽、焦虑、抑郁、厌食、行动受限等症状[7-8]。据报道[9]，中度至非常严重气流受限的COPD患者平均有11～14个症状，对患者及家属的生活质量产生严重的影响,导致患者在生活质量较低的情况下度过了生命最后时间[10]。为改善晚期COPD患者生活质量，国外学者将姑息治疗运用到晚期COPD患者中，以改善患者生活质量。姑息治疗(Palliative Care，PC)是一种以患者为中心的整体治疗方法，及早对患者身体、心理和精神方面的问题全面的评估、识别，通过预防和治疗减轻患者痛苦，从而提高面临危及生命疾病问题患者及其家属的生活质量[11]。近年来，姑息治疗在晚期COPD患者应用逐渐引起国外学者的关注，此前国内相关研究报道较少。本研究将从COPD姑息治疗的发展及应用现状、晚期COPD患者姑息治疗服务类型及影响因素的研究现状进行综述，以期为建立适合我国晚期COPD患者的姑息治疗提高参考依据。

1 COPD姑息治疗的发展及应用现状

早期，姑息治疗主要运用于癌症患者，近年来逐渐应用于慢性病患者中。在发达国家，近年来开始出现了对COPD患者实施姑息治疗的研究。Gore等[12]的研究发现，肺癌患者不仅能够获得疾病相关知识以最大限度地提高生存前景，而且还能够获得多学科的姑息治疗，在提高其生活质量的同时帮助患者及照护者渡过疾病，但COPD患者却没有像肺癌患者那样得到满足。2016年，刘小英等[13]首次对我国重度COPD患者姑息治疗需求进行了调查，结果显示，我国重度COPD患者疾病症状负担重，对姑息治疗需求处于中等水平，家庭照护者承受着沉重的照护负担。COPD诊疗指南建议晚期COPD患者应在结合最佳的疾病指导下，及早接受姑息治疗[14]。 2014年，Higginson等[15]首次在门诊通过主动姑息治疗对晚期疾病和难治性呼吸困难患者进行随机单盲对照实验，研究结果表明，姑息治疗不仅改善了COPD患者的症状负担，而且降低了COPD患者的死亡率。华影等[16]通过社区医疗机构对终末期的COPD患者实施姑息治疗后，提高了患者的生活质量，缓解了患者的焦虑抑郁情绪。研究[17]表明，姑息治疗可改善COPD患者的生活质量及症状负担，具有积极的干预效果。但目前COPD患者姑息治疗服务的需求并未得到满足，在美国，只有1.7%的晚期COPD患者因病情加重入院时才接受了专业的姑息治疗；在英国和澳大利亚，只有16.7%～17.9%的COPD患者在生命的最后一年接受过专业姑息治疗[18-20]。为改善COPD患者在末期时所遭受的痛苦，相关组织及部门应尽早将姑息治疗在COPD患者中推广及应用，对初级卫生保健者、肺科医生和肺科护士进行培训，以识别需接受姑息治疗的患者，加强对患者的症状管理、及时进行提前护理计划(Advance care planning,ACP)讨论、建立跨学科姑息治疗团队等，以改善晚期COPD患者的生活质量。

2 COPD姑息治疗服务类型

姑息治疗的服务类型与慢性病的护理相似，分为3种类型：初级姑息治疗、二级姑息治疗、三级姑息治疗[21]。初级姑息治疗在医院、诊所、社区服务中心等医疗场所进行，是所有医务工作者标准技能的一部分，由医务工作对COPD患者的症状、心理状态进行评估，通过有效及专业的沟通与患者建立和谐的关系，与患者讨论ACP，以了解患者的个人价值观、对疾病的预期、治疗偏好和目标，从而为他们未来的护理计划做出决定，根据患者意愿过渡到临终护理。其中，大多数医生会选择在患者的第1秒用力呼气容积(FEV1%)<30%时对患者进行谈话以启动初级姑息治疗，但目前正确的谈话时机尚未明确[22]。二级姑息治疗是由跨学科的专业的姑息治疗团队提供，不局限于地点，帮助患者进行疾病管理、对患者及照顾者进行心理干预[23]。三级姑息治疗是由具有高级疼痛和症状管理专业知识团队对晚期COPD患者进行管理，包括缓解呼吸症状、姑息镇静、谵妄管理等。

3 COPD患者姑息治疗的影响因素

3.1COPD患者启动姑息治疗的时机未明确 COPD病程较长且患者在一生中可能经过几次病情加重后好转的情况，导致疾病的发展轨迹难以预测。目前，普遍认为当COPD患者生存周期≤12个月时应启动姑息治疗[24]，但哪些COPD患者需接受姑息治疗及何时启动姑息治疗是医务工作者面对的巨大挑战。因此，寻找可靠有效的工具来预测COPD患者的预后及评估患者的姑息治疗需求至关重要。

3.1.1缺乏COPD预后预测工具 Duenk等[25]的一项前瞻性研究中开发了第一个慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)住院期间死亡率的特定预测因子的工具 ：“ProPal-COPD”。该工具由7个预测因子组成，包括“惊奇问题”、CCQ、MRC dyspnea、FEV1%预测值、体质量指数(BMI)、有无AECOPD住院史和有无特定共病。该模型对需接受姑息治疗的COPD患者具有较好的能力识别(AUC=0.82,95%CI:0.81～0.82)，可用于识别需接受姑息治疗的COPD患者。Lucas等[26]对530例COPD患者的一项多中心纵向研究中开发了一个名为“B-AE-D指数”的工具，用来预测COPD患者预后。其中“B”代表BMI;“AE”代表疾病急性加重的频率；“D”代表患者呼吸困难严重程度。B-AE-D指数对COPD患者具有较高的特异性且容易获得，是一个简单、有效的COPD患者预后预测工具。Bloom等[27]的研究中设计了一种名为“BARC”指数的预测模型，由18个变量组成，用来预测慢性阻塞性肺疾病患者12个月内的全因死亡率。该模型的预测性能优于常用的ADO、DOSE和BODEx指标，具有显著的临床和实际优势。某些国家使用“惊奇问题”来确定患者是否合适接受姑息治疗。鼓励医生询问自己，如果自己的患者未来的12个月内死亡，自己会感到惊讶吗？如果答案是否定的，应考虑患者接受姑息治疗[28.29]。截止目前，关于COPD预后预测模型的研究诸多，但仍缺乏一种“黄金标准”来预测COPD患者的预后，以启动姑息治疗[30]。现在普遍认为，对COPD患者启动姑息治疗不能仅仅依靠预后预测及需求，应根据患者对治疗的偏好，基于常规治疗症状无法改善时，应考启动姑息治疗。

3.1.2COPD患者姑息治疗需求评估工具 截止目前，并未出现专门针对COPD患者姑息治疗需求的评估工具，普遍使用姑息照护结局量表(Palliative care outcome scale,POS)对患者进行评估。该量表由Hearn等[31]于1998年编制，用于评估晚期癌症患者的前瞻性姑息治疗。近年来被用于慢性、渐进性疾病中，以评估姑息治疗的需求及质量，该量表包括照护质量、生活质量和心理3个维度组成，具有较好的信度和效度。但COPD患者作为一种特殊的疾病，应开发具有特异性的COPD患者及照护者姑息治疗需求的量表，以明确COPD患者姑息治疗的需求及质量。

3.2沟通因素 COPD患者与医生有关姑息治疗的谈话存在诸多的障碍。由于疾病发展轨迹的难以预测性，医疗工作者常不愿意与患者讨论疾病的病程及预期的预后，且应在何时启动姑息治疗的谈话时机也尚未明确[23]；某些医疗工作者担心与患者讨论姑息治疗会导致患者丧失希望，影响患者的生活质量及死亡率[32]；我国群众受传统死亡观念的束缚，大多数患者不愿讨论死亡的相关话题。既往对COPD患者的质性研究中，诸多患者表达“我宁愿专注于生存而不是谈论死亡”[33]。因此，明确启动姑息治疗的谈话时机，帮助患者正确认识姑息治疗，对COPD患者姑息治疗的开展具有重要意义。

3.3医护人员因素 目前对COPD患者实施姑息治疗仍是一种不常见的方法。医疗工作者在COPD治疗中担任着核心作用，其对COPD患者姑息治疗的态度十分重要。Smallwood等[34]调查了440名澳大利亚和新西兰的姑息治疗和呼吸医学专家，其中80.9%的参与者都非常愿意为COPD患者提供姑息治疗，63.8%的呼吸内科医生建议将COPD患者转至专业的姑息治疗场所。虽然姑息治疗和呼吸医学专家都认识到COPD患者对姑息治疗的重要需求，但目前的工作模式存在不足，卫生保健专业人员之间缺乏沟通与协作。一项针对荷兰肺部及结核病医师协会的调查[35]显示，几乎所有的肺科医师都认为对COPD患者实施姑息治疗是可取的，但约有一半的医师表示并未对患者实施COPD姑息治疗临床指南，大多数是因为并不知道该指南的存在，且何时开始姑息治疗对肺科医生也是巨大的困扰。然而，目前中国并未有医疗工作者对COPD患者姑息治疗态度的相关研究，今后还需开展深入的研究。由此可见，虽然大部分医务工作者都能认识到姑息治疗对COPD患者的重要性，但对姑息治疗的认识及实施严重不足，应加强对医疗卫生保健人员相关知识的培训，推动其在患者中的发展。

4 启示及展望

晚期COPD患者症状诸多且反复发作，大多数患者在未接受姑息治疗的情况下死亡，导致患者末期生活质量较低，姑息治疗作为一种以患者为中心的整体治疗方法，关注患者临终前的生活质量及症状负担情况，为患者及照顾者提供干预与支持，对改善患者临终前的生活质量具有较好的效果。目前，国外对晚期COPD患者的姑息治疗逐渐重视，相关报告较多，但国内晚期COPD患者姑息治疗正处于探索阶段。未来我国晚期COPD姑息治疗的建立需注意以下几点：(1)由于我国对晚期COPD姑息治疗认识较少，应加强对医疗卫生保健人员相关知识的培训，推动其在患者中的发展。(2)由于我国群众受传统死亡观念的束缚，大多数患者不愿讨论死亡的相关话题，相关组织及部门可投放视频短片等对姑息治疗进行宣传，转变患者观念，正确认识姑息治疗。(3)研发适合我国COPD患者的预后预测模型及特异性的COPD姑息治疗需求评估感觉，正确识别需接受姑息治疗的COPD患者，在适宜的时机对患者实施姑息治疗。(4)根据我国国情特点，建立适合我国晚期COPD患者的姑息治疗服务模式及流程，国家及相关机构应投入资金给予扶持，促进姑息治疗在晚期COPD患者中的应用。