缺血性卒中中青年患者高血压管理的证据总结

陈相应 邓志坚 丁多姿 杨柳 王守碧 邓仁丽

(1.遵义医科大学珠海校区，广东 珠海 519000；2.遵义医科大学第一附属医院，贵州 遵义 563000)

高血压作为一种常见的心血管疾病，为脑卒中发病的独立危险因素，亦为中青年缺血性脑卒中(Ischemic stroke，IS)复发的重要危险因素[1]。近年来，IS发病年轻化，多项研究[2-3]已证实血压控制对IS复发预防的益处，适当降低血压是一级和二级预防脑卒中的重要措施[4-6]。一项平均随访24年涉及百万青年的大样本队列研究[7]发现：高血压与中青年人群心血管病死亡密不可分。目前，国内外暂无关于针对中青年IS患者高血压管理的指南，我国医护人员针对中青年IS患者高血压的管理大多是基于医院现行的常规和制度，医护人员关于正确管理中青年IS患者高血压的管理缺乏最新的、系统的循证医学证据支持，管理现状不容乐观[8]。本研究旨在检索相关证据、评价文献质量，并对证据进行分级，为临床实践中青年IS患者高血压管理提供科学的管理方法提供参考，预防卒中复发。

1 资料与方法

1.1明确问题 采用复旦大学循证护理中心的问题[9]开发工具确立初始问题。P(Population)为IS后伴高血压(收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)的中青年患者；I(Intervention)为中青年IS患者高血压的管理；C(Comparison)为老年脑卒中患者高血压的管理；O(Outcome)为预防/控制中青年IS患者的高血压及卒中复发。证据类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践和专家共识。

1.2检索策略 以“6S”证据模型[10]为指导，apoplexy/ischemic stroke/cerebral infarction，high blood pressure/hypertension，middle/young为英文关键词；缺血性脑卒中/脑梗死/脑梗塞、高血压、中青年/中年/青年为中文关键词，系统检索中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、医脉通指南网、web of science、BMJ Best Practice、PubMed、EMbase、Cochrane Library、美国指南网、苏格兰学院间指南网、加拿大安大略注册护士协会、英国国家临床优化研究所。检索时限为建库至2020年12月20日。

1.3文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为确诊IS后伴高血压(SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90mmHg)的患者(18～65岁)[11]。(2)研究内容包括对中青年IS患者血压的各种干预研究和管理。(3)文献类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价、专家共识。(4)发表语言限于中文或英文。排除标准：(1)文献类型为研究计划书或报告书、摘要。(2)资料信息不全或是以上证据的非原始资料。(3)孕妇或癌症患者。

1.4文献的评价及过程

1.4.1临床指南的评价 采用英国2012版的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of guidelines for reasearch and evaluation，AGREE Ⅱ)指南评估工具[12]，包含6个领域(23个条目)：范围和目的、指南参与人员、指南的严谨性、指南的清晰性、指南的应用性、指南编辑的独立性，每个条目1～7分，1分代表很不同意，7分代表很同意。指南的推荐标准为，6个领域评分均≥60%为A级(强烈推荐)；评分≥30%的领域数≥3个，但有<60% 的领域为B级(推荐)；评分<30%的领域数≥3个为C级(不推荐)。

1.4.2系统评价的评价 采用加拿大渥太华大学发表的AMASTAR(Assessment of multiple systematic Reviews)量表[13]，该量表共包含11个条目，每个条目的评价选项为“是、否、不清楚、未采用”。

1.4.3专家共识与证据总结的评价 专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)[14]进行质量评价。证据总结追溯到相关证据所依据的原始文献进行质量评价，随机对照试验采用JBI循证卫生保健中心随机对照实验评价标准(2017)[15]进行质量评价，类实验研究采用JBI循证卫生保健中心类实验研究评价标准(2017)[16]进行质量评价。同时，采用JBI循证卫生保健中心的证据分级方法和推荐级别系统(2010年版)[17]对所提取证据进行分级与评价。

1.4.4文献资料的评价 评价文献质量由2名经过循证护理培训的研究人员采用上述标准独立完成，当评价结果有分歧时，双方与第三者(博士)商议，决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循国内、循证证据、高质量证据优先，最新发表权威文献优先的纳入原则。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 初步检索，共获得相关文献1 586篇，经筛选最终纳入19篇文献，其中指南11篇[18-28]，专家共识4篇[29-32]，系统评价4篇[33-36]。见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2纳入研究质量评价结果

2.2.1指南质量评价结果 本研究共纳入11篇指南，其中3篇[18-19,26]来自医脉通，4篇[20-23]来自Pubmed，2篇[24-25]来自NICE，1篇[27]来自万方数据库，1篇[28]来自中国知网。见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入4篇系统评价，均来自于Cochrane Library。其中Cormick G[33]等、Bridgwood B 等[34]和Musini VM 等[36]的系统评价所有条目的评价结果均为“是”，Saiz LC 等[35]的系统评价除了第11条评价条目“是否说明相关利益冲突”评价结果为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”。

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识，2篇[30-32]来自中国知网，1篇[29]来自Embase，1篇[31]来自医脉通。Kario K等[29]和Liu J等[31]的专家共识第3评价条目“有关人的利益是意见的中心焦点吗？”和第6评价条目“与文献/资料是否有逻辑上的不一致?”的评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。心血管病分会等[30]的专家共识第3评价条目“有关人的利益是意见的中心焦点吗？”的评价结果为“不清楚”和第6评价条目“与文献/资料是否有逻辑上的不一致?”的评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。武剑等[32]的专家共识第3评价条目“有关人的利益是意见的中心焦点吗？”的评价结果为“不清楚”和第6评价条目“与文献/资料是否有逻辑上的不一致?”的评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。

2.3证据描述及汇总 通过对中青年IS患者高血压的管理证据汇总，最终从评估、管理时机、管理目标、管理方案、干预内容、延续管理6个维度对内容进行证据整合，形成了28条最佳证据，见表3。

表3 中青年缺血性卒中患者高血压管理证据汇总

续表3 中青年缺血性卒中患者高血压管理证据汇总

3 讨论

3.1中青年IS高血压的评估 血压的正确测量和诊断是启动治疗的重要依据[18,22]，而血压测量与评估亦是护士的一项基本技能。在评估维度，证据质量与推荐质量较高。Ⅰ级证据3条(75%)，Ⅱ级证据1条(25%)，A级推荐与B级推荐各2条。可能前期大量研究数据支撑以及临床经验沉淀，让评估环节证据质量不断完善形成统一共识。我国2018年高血压防治指南[18]中指出，应在患者进院后第一时间采用经调整的上臂电子血压计进行血压测量，并询问患者用药史、既往史等情况。若患者存在紧张情绪、糖尿病或体位性低血压等情况，则必须进行多次测量以确保准确性。同时多国指南[18-20,23]与我国中青年高血压管理专家共识[31]建议纳入家庭血压值与动态血压值作为高血压的诊断标准，以降低或排除诊室血压值的偏倚。2017年美国成人高血压的预防、检测、评估和管理指南[22]强调启动新的或调整后的高血压药物治疗方案的成人应每月对治疗依从性和疗效进行随访评估，直到达到控制。因此，中青年IS患者高血压的评估在保证准确性的同时亦应保持连贯性。

3.2管理的时机和目标值 考虑到卒中后需维持大脑供氧，美国2017版高血压管理指南与韩国2018版高血压管理指南[20,22]建议发生卒中后几天后再进行降压治疗(Ⅲ级证据 B级推荐)，但并未给出具体时间。同时，多数指南[18,21,26]与我国脑卒中防治血压管理指导规范[32]并不支持急性期降压过低。对于溶栓患者，我国高血压防治指南[18]建议治疗前将血压降至<180/110 mmHg。对于高血压慢性期的管理，虽然Saiz LC等[35]的系统评价结果表明不同降压目标(<140/90 mmHg与<135/85 mmHg)患者的死亡率、严重不良事件率以及心血管事件率并无差异，但考虑到中青年IS患者理论存活期久，卒中复发的终生风险性比普通高血压患者更高，多数证据[18-22]首推血压降至<140/90 mmHg后，若患者耐受或合并糖尿病、有过轻微皮层下卒中史等可进一步控制<130/80 mmHg。我国暂未把130/80 mmhg作为中青年IS患者血压控制的目标，但推荐在患者耐受的前提下可在标准血压(140/90 mmHg)的基础上进一步降低。卒中后进行降压治疗的时间相关证据质量偏低，可能是由于尚无高质量和大范围的临床试验数据进行支撑；而对于慢性期血压控制目标降低的认可(Ⅰ级证据 A级推荐)，主要是纳入研究[18-36]皆认可是高血压的控制对卒中复发及心血管疾病的预防至关重要，同时性价比高，值得推荐。

3.3管理方案与干预内容 中青年IS患者高血压的管理是持续性的管理，同时也是多学科的管理[21]。由多学科小组定期回顾审查，保障方案的科学性；根据患者疾病阶段和患者的需要及时调整，保障方案的可行性。中青年IS高血压管理方案中的主要干预方式任为非药物治疗和药物治疗。其中非药物治疗对于中青年IS患者尤为重要，中青年IS患者轻度(Ⅰ级)高血压较多[37]，且多有不良生活方式，例如肥胖、熬夜、酗酒及吸烟等[31]。非药物治疗，在早期及早干预、改变不良生活方式有利于遏制高血压以及心血管病的发生、发展。中青年相较老年人可接受更长时间、更高强度的体力锻炼，有助于体质增益、改善心肺功能甚至促进精神心理健康。同时，非药物治疗拥有更高的经济-效益比，继而增加患者的管理依从性。因而，绝大多数证据[23-27,31]建议患者合理膳食、控制体质量、戒烟限酒以及坚持体育锻炼。Cormick G 等[33]的系统评价亦发现增加每天的钙摄入量有助于降低血压，对中青年尤甚。如果非药物治疗干预无法控制血压，应进行药物降压。澳大利亚2016版高血压诊治指南[19]建议使用任何能够有效降低血压的一线抗高血压药物。鉴于各类药物各有长短，多国高血压管理指南[20,22-23]和专家共识[31，34-36]建议个性化用药与联合用药。

另外，我国中医学防治脑卒中历史悠久。目前，我国除了对中青年IS患者进行专科常规治疗外，运用中药与针灸也卓有成效[28,30]。但证据质量偏低(Ⅳ级)，推荐等级亦为B级。造成这种原因可能与中医重预防，且目前缺乏高质量大实验数据及中青年IS患者对中医、传统运动了解相对较少相关。中西医的联合干预，将为患者提供更多的血压管理方式选择以及更好的血压管理效果。医护人员应该通过进行能被患者接受和理解的高血压自我管理宣教以及血压测量培训来增强患者的高血压自我管理能力[24-25]，同时还应关注患者的心理状态，越来越多的证据表明[24]，心理因素影响中风后的信心和生活适应，且证据质量高(Ⅰ级证据)，说明中青年IS患者的心理状态已经受到了重视。但推荐等级皆为B级，表明在管理过程中存在一定的阻碍。可能与中青年IS患者多为男性，相对生活、工作压力大，易焦虑，倾诉少相关。

3.4延续管理 患者出院后由住院期间的主管医护人员进行回访[24]；利用微信公众号、手机APP等平台[18,22,32]对患者的血压进行持续管控的延续管理方式(I级证据 A级推荐)。在满足科学管理的同时，为患者节省了时间和金钱，因而既能被指南与专家认可，中青年IS患者亦愿意遵从。同时，可以建立中青年IS高血压数据库，以收集数据和数据分析，进行定期审核及质控反馈。

本研究总结了中青年缺血性脑卒中患者高血压管理的最佳证据，证据质量偏高I级证据20条，占71.43%、Ⅱ级证据4条，占14.29%、Ⅲ级证据2条，占7.14%、Ⅳ级证据2条，占7.14%；A级推荐证据(15)略多于B级推荐证据(13)，无C级推荐证据纳入。由此可见证据质量高，值得参考，能为医护人员完善中青年缺血性脑卒中患者高血压的干预重点及选择合适的干预方案提供循证依据。建议证据应用时，结合中青年IS患者的家庭情况、心理状态、身体功能受损程度、工作性质、环境因素、患者意愿和家属支持度等情况进行充分考虑，选择具有高可行性的管理方案，并且管理的目标和强度需要根据每位患者的需要和偏好进行调整。同时，利用移动及远程通讯工具增加管理方案可行性，对患者进行持续的线上血压管控，降低卒中复发率，提高患者的生活质量。