医联体模式下社区轻度认知障碍筛查门诊的建立与实践

张玲玲 徐丽丽 耿宝剑 陈培培 方荣荣

(1.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001;2.江苏省南通市中医院城东街道社区卫生服务中心，江苏 南通 226001)

轻度认知障碍(Mild cognitive impairment，MCI)是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准[1]，处于阿尔茨海默氏病(Alzheimer's disease,AD)和正常衰老之间不稳定的中间状态，具有可逆性，是预防MCI向AD发展的最佳干预阶段和研究时机[2]。中国老年人MCI患病率为12%～20%[3-6]，其中城市老年人MCI患病率高达14.2%～41.63%[7-9]。多数患者以记忆障碍的表现为主，但其日常生活不受影响，往往被患者和家属忽视，故存在大量未被确诊的MCI患者[10]。在基层医疗机构，专业筛查能力有限。我院作为区域内三级甲等医疗机构，于2018年3月与区内三家社区卫生服务中心建立紧密型医联体合作单位，实现三甲医院优质资源下沉，各级专家常年坐诊基层社区，开展特色专科门诊。2018年6月，我院建立社区MCI筛查门诊。在社区结合老年人体检，针对60岁以上老年人，选择合适的工具尽早对高危人群进行认知评估并给予针对性的干预措施，可对认知障碍的预防起到积极作用[11]。通过近2年的实践，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年6月-2019年6月医联体模式下社区MCI筛查门诊筛查出的MCI患者200例。纳入标准：(1)符合MCI诊断标准。(2)年龄≥60岁且生活自理能力正常。(3)病程3个月以上且在辖区内固定居住。(4)有良好的视觉和听觉分辨能力，能接受神经心理学测试。(5)自愿参与研究并通过医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：(1)已确诊为痴呆。(2)患有其他疾病后导致的认知障碍。(3)服用可导致记忆障碍的药物且不能停药的。(4)目前或近6月内有酒精或药品依赖。(5)严重心、脑、肝、肾等疾病患者，或恶性肿瘤，预期生命小于1年。(6)肢体功能障碍，无法参与益智活动者。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=200) 例

1.2方法

1.2.1社区轻度认知障碍筛查门诊的建立

1.2.1.1诊室设置 严格按照医院门诊部要求、规章制度，医联体内同质化进行组织建制和设置，合理布局，布置环境和宣传，注意保护患者隐私。

1.2.1.2组建门诊团队 明确MCI筛查门诊团队准入资格，配置：神经内科专科医生1名(副主任中医师及以上职称)，神经内科专科护士1名(主管护师及以上职称，市级专科护士及以上)，全科医生1名(主治医师及以上职称)，社区护士1名(主管护师及以上职称)。社区老年人体检时每日开诊，平时每周开诊一次。

1.2.1.3明确MCI筛查门诊成员分工 (1)神经内科专科医生：接诊患者进行神经心理评估、临床评估、辅助检查、诊断、治疗等。(2)神经内科专科护士：辅助专科医生接诊、辅助完成各类评分、分级，在专科医生的指导下制订、实施MCI干预方案。(3)全科医生：建立健康档案，MCI高危因素评估、筛查，协助制订、实施干预方案、随访管理。(4)社区护士：辅助全科医生开展各项工作。

1.2.1.4社区MCI筛查门诊就诊流程 根据社区老年人体检结果和健康档案，初步筛查MCI高危人群，高危人群在社区医联体MCI筛查门诊就诊。通过门诊筛查结果，对认知正常人群进行随访，每年体检、筛查一次；对MCI患者，采用门诊认知干预方案；对于AD患者，向上转诊至医联体医院。

图1 社区MCI筛查门诊就诊流程图

1.2.2社区MCI筛查门诊实践干预方法

1.2.2.1健康评估，建立档案 社区老年人体检时，全科医生为居民建立健康档案，告知居民调查目的，在征得居民同意后为其做MCI知信行水平调查，同时筛查MCI高危因素发现高危人群。

1.2.2.2高危人群MCI筛查门诊就诊 医联体神经内科专家团队在征得居民同意后为其进行简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 等神经心理评估，日常生活活动能力Barthel指数量表(the Barthel index of ADL)评分，并结合病史、辅助检查等进行临床评估、诊断出MCI患者，详细记录评估资料并严格保密。

1.2.3实施门诊干预实践方法

1.2.3.1知信行模式健康教育 采用知信行模式帮助患者获取疾病相关知识，引导其对知识产生积极思考，进而建立健康信念，并主动采取健康行为，从而达到防治疾病的目的[12]。MCI筛查门诊根据筛查个体健康状况，针对存在的高血脂、高血糖、高血压等高危因素予以控制。采取门诊个体化教育和每月一次集中授课相结合学习MCI相关知识，在饮食、运动、生活方式等方面给予专业性指导，促使MCI患者形成积极的认知态度并改善相关行为。

1.2.3.2中医治未病理论干预 中医治未病理论干预包括：体质辨识、辩证施膳、情志护理及中医保健操4个部分，开始每周复诊干预1次，3个月后改每月复诊1次。(1)体质辨识：依据《老年版中医体质分类与判定量表》[13]，专科医生对MCI患者进行问诊，得出体质结果，根据不同体质来调理。如针对气虚质、痰湿质及阴虚质的体质，纠正偏颇体质[14]。辩证施膳：根据患者的寒热虚实辨证配膳指导。如虚证患者以其阴阳气血不同之虚，分别给予滋阴、补阳、益气、补血之品；实证患者根据不同实证的证候，给予祛除实邪之品；寒性病证，给予温热之品；热性病证，给予寒凉之品等。情志护理：专科护士运用传统中医的“七情内伤”理论，在患者就诊时进行疏导，给予情志护理。中医保健操：指导患者八段锦练习和手指操，1次/d，每次15～30 min。

1.2.3.3双向转诊服务 社区MCI筛查门诊发现AD患者，可直接绿色通道转诊到医联体三级医院就诊。治疗后出院的AD患者，直接下转社区MCI筛查门诊复诊和随访干预，全程实现无缝对接管理。

1.3评价工具 本研究分别测量个体认知干预前(第一次就诊时)和干预后(干预1年时)轻度认知障碍知-信-行调查问卷评分、简易精神状态检查量表评分、蒙特利尔认知评估量表评分3个指标。

1.3.1轻度认知障碍知-信-行调查问卷 课题组通过文献综述、专家咨询、小组讨论等方法自行设计知-信-行调查问卷，包括知识、态度和行为3个维度，21条目。将各题得分相加得到总分，得分越高，说明疾病健康知识、疾病信念及健康行为越好。知-信-行量表的Cronbach′s α系数为0.840，信度为0.745。

1.3.2简易精神状态检查量表评分 简易精神状态检查量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力5部分内容，共计30分，≥27分为正常[15]。

1.3.3蒙特利尔认知评估量表 包括注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构功能、抽象思维、计算力和定向力8个认知域项目。总分30分，≥26分为正常[16]。

2 结果

2.1MCI患者干预前后MCI认知知-信-行调查问卷、MMSE及MoCA量表评分比较 见表2。

表2 MCI患者干预前后MCI认知知-信-行调查问卷、MMSE及MoCA量表评分比较 分

3 讨论

3.1社区MCI筛查门诊建立的必要性和可行性 研究[17]统计，AD是继肿瘤、心脏病、脑血管病后引起老年人死亡的第4大病因，目前尚无有效的手段阻止AD的进展[18]。MCI是AD的早期阶段，国际学者发现MCI最值得关注的转归是有逆转改善可能[19]。因此，早期识别和干预MCI患者是许多学者关注的重要问题[20]。目前，国内记忆筛查门诊大都建在三级医院，对应服务平均人口密度大且分布严重不均[21]，再加上MCI起病隐匿，老年人自身不够重视等原因，在医院早期发现MCI的可能性较低[22]。大部分患者选择三级医院就诊时往往认知障碍症状明显，错过了干预最佳窗口期。因此，急需在老年人聚集的社区建立MCI筛查门诊，开展MCI风险筛查和早期干预。依托医联体的人才力量和技术支持，建立社区MCI筛查门诊可实现AD预防和治疗的关口前移。研究[23-24]表明，如果将AD发病推迟5 年，即可将社区人群中AD患病率减少50%，大大提高老年人的生存质量，对个人、家庭、社会负担的改善有显著影响。

3.2医联体模式下社区MCI筛查门诊的建立和实践促进了分级诊疗制度的落实 医联体即由一个区域内的三级医院与二级医院、基层卫生服务结构等组成一个医疗联合体，三级医院统一实现人才支撑、技术支持、设备共享等方式合作共同提高区域内的医疗保障水平。我院专家下沉，开设社区MCI筛查门诊，直接为老年人进行MCI风险筛查和干预，同时指导基层医生，提高MCI专科化识别和诊治水平。筛查中明确诊断为AD的患者直接上转，病情稳定后再下转社区进行续贯治疗和随访管理。医联体模式下，居民首诊在基层，转诊有通道，急慢合理有效分治，提供了分级、连续、专业、有效的全程医疗服务。

3.3社区MCI筛查门诊的建立和实践有效提高MCI患者知-信-行水平 我国老年人对MCI认知水平较低，甚至存在错误认知。本研究建立社区MCI筛查门诊，采用知信行模式联合中医治未病理论对MCI患者进行门诊实践干预管理，加深患者对MCI的认识，控制现存的高危因素，实施个体化指导，促使MCI患者在日常生活中形成积极的认知态度和行为改善。表1结果显示，门诊实践干预管理1年后，MCI患者知-信-行调查问卷评分均值比干预前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，社区MCI筛查门诊实践干预后提高MCI患者的知信行认知水平。

3.4社区MCI筛查门诊的建立和实践改善MCI患者认知功能 MMSE、MoCA量表是最常用的认知功能评估量表，能够反映患者的认知状态。本研究通过社区MCI筛查门诊，采用知信行模式联合中医治未病理论对MCI患者进行干预，患者的定向力、记忆力、注意力、计算力、语言、视空间结构功能、抽象思维等特定认知功能改善。表1结果显示，门诊实践干预管理1年后，MCI患者MMSE、MoCA量表各维度总分均值均比干预前提高，差异有统计学意义(P<0.001)。社区MCI筛查门诊的建立和实践改善了MCI患者认知功能，实现了AD的预防、治疗关口前移。