住院糖尿病患者慢性并发症患病情况及医疗花费的通径分析

杨小玲 尹好 袁丽 李舍予

(1.四川大学华西医院内分泌代谢科 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院财务部，四川 成都 610041)

随人口老龄化加剧、城市化进程加快、遗传易感性等因素[1]致使我国糖尿病患病率不断攀升，最新数据显示[2-4]，我国患病人数居全球第一、约1.16亿，医疗支出排在美国之后，居第二、约1 090亿美元，可见糖尿病给社会及个人带来沉重的经济负担。糖尿病慢性并发症是导致医疗花费的主要因素，但哪种并发症花费更多，尚存争议[5-8]，明确住院费各影响因素间的作用关系是医疗控费的关键[9-11]。通径分析是一种研究自变量对因变量的直接和间接作用，通过通径图找出变量间错综复杂关系的多元统计方法[12]。本研究调查了四川大学华西医院5 209例住院糖尿病患者慢性并发症患病及住院费用情况，以通径分析方法探索住院费用各影响因素间的内在关系，为医疗控费相关举措制定提供参考。 现报告如下。

1 对象与方法

1.1调查对象 收集2010年9月-2019年2月在我院内分泌代谢科住院治疗的糖尿病患者5 209例，纳入标准：(1)出院第一诊断为糖尿病或糖尿病相关并发症。(2)住院时间≥3 d。(3)中国籍患者。排除标准：(1)重要信息缺失者。(2)因年终医保审查同一天办理出院及再次入院者。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准[2019年审(515)号]。

1.2调查方法 采用回顾性研究从住院电子病历系统中提取符合研究标准的住院病历资料，内容包括基本信息、诊断、是否手术、是否临床路径管理、是否转科、治疗方案、住院费用、付款方式、出院转归等。临床路径管理流程是我科根据国家卫生健康委2009年制定的2型糖尿病临床路径、中国2型糖尿病防治指南所制定[13]；《慢性并发症参照指南》[1]分为心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病性下肢血管病变、糖尿病足6种。

2 结果

2.1一般情况及住院费用的单因素分析 共5209例，来源于22个省、5个自治区、3个直辖市，本市3 008(57.75%)例、省内其他城市1 725(33.11%)例、省外476(9.14)例。男性3 082(59.17%)例、女性2 127(40.83%)例；平均年龄(57.70±15.73)岁，住院总费用10 469.73(6 951.61～1 6642.39)元，住院时间14(11～20)d，其他情况及住院费用单因素分析，见表1。

表1 住院费用单因素分析(n=5 209)

2.3糖尿病慢性并发症患病及费用分析 心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病足、下肢血管病变、视网膜病变及神经病变患病比例依次为51.49%、30.58%、25.57%、36.11%、24.67%、65.89%，是否伴有以上并发症的住院费用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 慢性并发症的比例及住院费用分析(n=5 209)

2.4住院费用的多因素分析 住院费用影响因素的赋值，见表3。以“住院费用”为因变量，“住院时间”及其他变量为自变量，多元逐步线性回归分析得出的影响因素，见表4。回归模型的拟合优度R2=0.828，调整后R2=0.827，说明以上影响因素一共可解释住院费用82.7 %的变化。

表3 住院费用影响因素的赋值

表4 影响住院费用的多因素分析

2.5住院费用的通径分析 以住院时间为因变量，各外生变量为自变量进行多元逐步线性回归，得到的通径分析方程模型如下，通径分析，见表5。

表5 住院费用的通径分析

Y1=-0.977+0.731×Y2+0.119×X7+0.118×X16+0.100×X6+0.062×X11-0.023×X8-0.022×X4+0.024×X3+0.036×X10+0.029×X9

Y2=-0.455+0.253×X7+0.185×X11+0.206×X6+0.167×X15+0.075×X16-0.053×X12-0.030×X5

对上述方程模型进行显著性检验，结果显示均有统计学意义(P<0.05)。由模型一可知，直接影响糖尿病患者住院费用的因素有住院时间、手术、输血/血液制品、转科、合并糖尿病足、合并糖尿病肾病、合并心脑血管疾病、年龄、临床路径管理、性别，其中住院时间对其影响最大。由模型二可知，糖尿病患者住院费间接影响因素有手术、合并糖尿病足、转科、慢性并发症个数、输血/血液制品、下肢血管病变、付费方式，其中慢性并发症个数、下肢血管病变和付费方式只通过住院时间间接影响住院费用。手术、输血/血液制品、转科和合并糖尿病足既能直接影响住院费用又能通过住院时间间接影响住院费用，见图1。

图1 住院费用影响因素的通径图

3 讨论

3.1住院糖尿病患者慢性并发症患病与住院费用情况 本研究中仅18.49%患者无慢性并发症，54.51%伴有1～3个慢性并发症，27.00%伴有≥4个慢性并发症。结果提示，慢性并发症个数是通过住院时间间接影响住院费用，间接效应为0.064，这与其他学者[15-17]研究结果一致。本研究中住院费用中位数最高为糖尿病足22 242.82元，其次为糖尿病肾病15 526.22元、心脑血管疾病14 151.60元，而贺小宁等[5]调查我国4家三甲医院糖尿病患者住院费用发现以心血管疾病为主要诊断的平均住院费用最高(21 176元)，其次是糖尿病足病(18 999元)、脑血管疾病(16 583元)，可能与本院是全国糖尿病足诊治中心之一收治了较多危重症糖尿病足患者有关。提示可建立规范化的糖尿病慢性并发症临床治疗路径以减少住院花费。

3.2影响住院费用的因素 本研究显示，年龄越大则住院费用越多，这与魏亚卿等[12]研究结果一致，可能与我国人口老龄化增加有关，提示需关注老年糖尿病衰弱与多病共存患者的治疗、预后及医疗经济负担[14]。此外，本组患者中男性比女性患者住院费用更高，既往研究[18]也表明，心血管疾病和糖尿病足患病率男性比女性高；进一步分析发现糖尿病足既能直接影响住院费用又能通过住院时间间接影响住院费用的因素(总效应=0.144)。另据研究[19]报道，2016年我国慢性病可避免住院费用总量为1 492.63亿，可见将医疗控费的管理前移至院前重点人群管理十分重要，如糖尿病足、心血管疾病等慢性并发症的筛防[20-22]。

本组患者住院费用10 469.73(6 951.61～16 642.39)元，平均住院时间14(11～20)d。住院时间是住院费用的最主要影响因素(总效应为1.374)，这与魏亚卿等[12]和李田等[23]研究一致，魏亚卿与本研究的患者均为三甲综合医院、住院时间14 d，但李田调查湖北省县级以上的中医院患者住院时间为9 d，提示缩短住院时间虽可直接影响住院花费，但应因地、因病施策，同时做好患者出院后长期的慢病管理服务[24]，减少再入院率。本研究还发现手术、输血/血液制品、转科是能直接或间接影响住院费用的因素，与魏亚卿[12]和李田[23]等研究一致，但付费方式仅通过住院时间影响住院费用的结果与其研究不一致，可能与各地医保报销政策不同有关，董娅男等[10]也发现医保结算方式不同可影响糖尿病患者费用，提示亟待建立有效的医保控费机制。

综上所述，多数住院糖尿病患者伴有慢性并发症，医疗花费控制除缩短平均住院时间，更重要是并发症的早期筛防，尤其是微血管和大血管并发症的管理。本研究患者主要来源于我国糖尿病发病率相对较低区域四川[25]，可进一步探索与其他高发地区的住院花费差异，因地制宜推进医疗控费。