艾滋病患者手术室护理质量敏感指标的构建

吴海萍 刘民强 王思思 康京华 汪英 贺遵芳 周子原

(广东省深圳市第三人民医院，广东 深圳 518112)

随着医疗技术的发展及人民生活水平的提高，患者对医疗及护理服务质量期望值也逐渐提高。护理工作贯穿于患者整个住院期，提升护理质量是患者获得良好体验并给出相应评价的根本保证。护理质量评价是医院护理管理工作的重要环节，是提高科室护理质量的有效途径[1]。近年来，针对专科特定疾病的护理敏感性质量指标的研究[2-6]日益丰富，但针对艾滋病患者手术室、产科和PICC的护理评价指标尚无统一的护理质量评价体系。护士在为艾滋病患者进行护理操作时，接触患者血液和体液的可能性大，尤其是发生器械扎伤时，感染医源性艾滋病的概率大大提高。艾滋病患者手术护理过程最易发生艾滋病职业暴露[7]。因此，本研究以参加过艾滋病患者手术的临床一线工作者对艾滋病患者手术质量敏感指标的意见和建议,构建艾滋病患者手术室护理质量敏感指标，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 运用德尔菲专家咨询法，遵循参与专家具有代表性、专业性和自愿参与原则[9]，根据研究目的和所涉及的知识领域，综合考虑艾滋病患者手术护理经验，邀请深圳市8家三甲医院长期从事手术室护理工作的20名专家，其中从事艾滋病患者手术的护理专家11名。纳入标准：(1)学历为本科及以上，且具有主管护师及以上称职。(2)从事手术室护理工作大于10年，具有主管护师及以上称职。(3)为深圳市手术室专业委员会成员，在手术室护理领域具有较高的学术水平，熟悉艾滋病手术室护理质量要求。(4)对本研究有一定的积极性，能保证持续参加本研究的2轮专家咨询，并能在规定的时间内回复。

1.2方法

1.2.1成立课题研究小组 本研究由7名成员组成，其中包含手术室感染科专科副主任护师1名，主管护师2名和其他小组成员护士4名。均具有7年及以上手术室护理或艾滋病患者手术室护理经验，熟悉手术室护理或艾滋病患者手术室护理环节质量指标和干预措施。由副主任护师担任组长，负责项目把控及实施指导，主管护师担任副组长，负责方案涉及项目进度把控和数据分析。其他为小组成员，负责文献收集分析、方案实施、数据收集及分析。

1.2.2文献分析 2019年1-3月，研究小组检索中国知网、万方数据、维普中文期刊、Pubmed等中英文数据库，以 “手术室护理指标” “HIV职业暴露” “Nursing-sensitive quality indicators”为关键词，共检索到50篇文献，基于手术室敏感指标建立相关性筛除了36篇，最终纳入中英文献14篇，中文10篇，英文4篇，作为艾滋病患者手术室护理质量敏感指标的依据。

1.3专家函询方法 通过电话及线上问卷调查的方式对专家进行2轮的问卷函询，包括3个部分。

1.3.1致专家信 详细介绍本研究的背景、内容、研究和咨询方法、研究者联系方式及致谢。

1.3.2专家一般资料 包括专家的基本信息、对指标的熟悉程度及判断依据。

1.3.3问卷正文 将各级指标罗列，请专家根据自己的判断对各项敏感指标分为3个维度：敏感性、合理性和可行性，采用Likert 5 级评分法进行评分。(1)敏感度：分值从1～5，表示敏感度从低到高。(2)合理性：分值从1～5分，从“最不具合理性”到“最具合理性”。(3)可行性：分值从1～5分，代表“最不可行”至“最具可行性”。每项指标评价有意见栏供专家提出建议。共进行2轮专家函询，根据专家意见进行调整。第1轮专家咨询问卷包括3个一级指标，11个二级指标和44个三级指标；经过统计分析后，修订形成第2轮专家咨询问卷，包括：(1)咨询问卷修订说明：根据第1轮专家修改建议和统计分析结果确定指标修订内容。(2)问卷正文同第1轮。研究小组通过文献检索及筛查，最终确定“护理的特异性”“可操作性”和“与护理质量密切相关性”3个筛选原则，并将艾滋病患者手术室敏感指标分为3类：结构指标3个、环节(过程)指标13个和结果指标4个[8](一级指标3个，二级指标20个，三级指标80个)。(1)结构指标：劳动时间浪费率、危机相关内容培训合格率和HIV手术防护培训合格率。(2)术中环节指标：手术过程中锐器伤发生率、手术标本差错率、手术设备及手术用物齐全率、术中防护用品准备齐全率、手术异物残留率、手术体位摆放合格率、三方核查正确执行率、手术患者跌倒/坠床发生率、手术室患者低体温发生率、手术患者电灼伤及烫伤发生率、非计划拔管率、外科手消毒合格率和仪器消毒合格率。(3)术后结果指标：手术切口感染发生率、压疮发生率、患者及家属对手术室服务满意度和护理人员满意度。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家基本资料 见表1。

表1 专家基本情况表 n(%)

2.1.2专家积极性 本研究进行了2轮专家咨询，采用问卷星问卷发放和回收问卷。2轮问卷有效回收率均为100%，专家函询的积极系数为100%。

2.1.3专家的权威性 专家的权威性(Cr)：通过专家的判断系数(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)来评估，计算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。一般认为Cr≥0.7为可接受信度，且Cr越大，权威程度越高。(1)专家的判断系数(Ca)：通过专家自评的方式收集，从理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和直观感觉选择4个维度评估，对照表2影响程度赋值表分值统计所有专家自评分值的算术平均值。(2)专家对指标的熟悉程度(Cs)：分为5个等级：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉。分别按照1.0、0.8、0.6、0.4、0进行赋值。根据问卷调查结果，计算全部专家对指标熟悉程度自评综合的算术平均值。

表2 专家对指标判断依据影响程度赋值表

根据问卷调查结果，计算2轮专家的权威程度，第1轮专家权威系数为0.825，第2轮专家权威系数为0.89。2轮专家问询权威系数均≥0.7为可接受信度。说明2轮问卷结果可信，见表3。

表3 专家的权威程度

2.1.4专家意见的协调程度 通过计算变异系数(CV)和Kendall协调系数(W)来反映专家意见的协调程度。Kendall协调系数(W)运用SPSS 20.0软件计算，为0～1，其W越大，说明专家意见协调程度越高。变异系数的计算公式：指标的标准差/该指标的算术平均值。变异系数反映了专家组对各指标权重赋值的波动程度，值越小，专家预测或评估赋值波动越小，说明协调性越好，变异系数在0.3以下时，说明专家意见协调性较好[4-5]。本研究专家意见变异系数和协调系数，见表4和表5。

表4 第2轮指标敏感性赋值及变异系数

续表4 第2轮指标敏感性赋值及变异系数

表5 第2轮指标肯德尔协调系数

2.1.5指标入选标准 最终选入的指标应同时满足：满分比大于0.2、变异系数小于0.3、敏感性评分大于4，并综合考评专家建议和研究小组会议讨论意见。

2.2艾滋病患者手术室护理质量敏感指标纳入情况

2.2.1第1轮指标的纳入情况 第1轮专家函询后：20项手术室护理质量敏感指标敏感性赋值范围为1.9～4.6，满分比为25%～65%，变异系数为0.12～0.44。经研究组讨论，综合考虑护理质量指标的合理性和临床适用性后决定，对指标合理性和敏感性变异系数均>0.3的指标进行重新分析。经专家小组讨论，将指标“护理实践浪费”指标名称更改为“手术周转时间合格率”，将指标“手术设备及手术用物齐全率”更改为“手术设备及手术器械准备齐全率”，将指标“手术标本差错率”更改为“手术标本差错率(包括标本遗失率、标本错误率)”。

2.2.2第2轮指标的纳入情况 第2轮专家函询后：敏感性评分赋值为3.85～4.75，满分比为40%～80%，变异系数为0.10～0.33，一项指标“患者及家属对手术室服务满意度”变异系数均低于0.3，满分比大于45%，19项指标符合指入标准。根据指标入选规则删除指标“患者对家属对手术室服务满意度”。

3 讨论

3.1国内外研究进展是构建艾滋病患者手术护理敏感指标的基础 国内现行的护理质量评价体系主要参照卫生部《医院分级管理标准》《医院管理评价指南》或由各省市卫生行政部门制定的护理质量评价标准。目前，国内手术室护理内容因地域及各层级医院管理模式的不同而存在差异，护理质量评价指标的种类繁多，缺乏统一标准。而在国外，针对不同专科、不同疾病的护理敏感性质量指标的研究日益丰富[6-9]，主要有ICU、手术室、产科、呼吸内科、乳腺癌手术等[1-6，9-10]。通过分析研究国内外文献中针对不同专科、不同疾病的手术室护理敏感指标，综合考虑艾滋病患者手术的临床特异性和医护人员的职业防护要求，制定艾滋病患者手术护理敏感指标切实可行。

3.2德尔菲专家咨询法是构建临床护理指标的关键环节 德尔菲法预测成功的关键是本领域专家遴选。专家的代表性、积极性和权威性直接关系到护理敏感指标的科学性和客观性，影响指标体系的可信度。本研究遴选的专家均为深圳市手术室专业成员。其中从事艾滋病患者手术的护理专家11名。2轮函询结果显示，专家积极性系数为100%，2轮专家问询权威系数均≥0.7。说明2轮问卷结果可信度较高。2轮专家的Kendall协调系数(W)均>0.6(P<0.05)，Kendall协调系数检验呈显著性，结果具有统计学意义。

3.3艾滋病患者手术室护理指标在护理管理中的意义 手术室护理敏感指标是评价护理质量的关键因素，有利于提高手术成功率，降低并发症发生率和不良反应概率，是手术疗效和预后的关键。艾滋病患者的主要临床表现是免疫功能受损，同时很多艾滋病患者很容易出现外科疾病，需要进行手术治疗。

手术室护理人员在为患者做治疗、护理过程中难免接触到患者的血液、体液等暴露源以及手术中传递、交接锐器等时极易发生HIV职业暴露，手术室人员的锐器伤可导致血源性病原微生物感染的潜在风险。有文献[13-14]报告，医务人员锐器伤发生密度为每月99(95%CI:85～112)次/1 000人。提示中国医务人员锐器伤发生率处于较高水平。而艾滋病针刺伤感染率约为0.31%。艾滋病患者手术护理方案与常规护理有较大差异，护理人员因自身护理水平不足或操作方法不得当，存在引发医源性艾滋病职业暴露的可能性。因此，建立艾滋病患者手术护理质量敏感指标，有利于护理人员明确艾滋病患者护理目标，提高手术护理管理执行力，提升艾滋病患者手术护理质量。

综上所述，本研究采用文献研究和研究小组讨论，以艾滋病患者手术室护理为主体，通过结构-过程-结果模型构建艾滋病患者手术室敏感指标，经过2轮的问卷调查，最终得出19项护理敏感指标。咨询结果经统计学处理,专家意见的集中程度和对指标评价结果的一致程度均较高,说明本研究的手术室护理质量敏感指标体系的可信程度较高。但是本研究仅限于对本单位艾滋病手术护理工作中常见的问题进行讨论研究，并未将其他医院对于艾滋病患者的敏感指标进行收集和调查。国内各医院因为地域不同，管理也存在一定的差异，希望以后能更加完善此项指标。