婴幼儿尿布性皮炎影响因素及预防的研究进展

姜妍 尹小兵 李娜 马骊 李翔 王桂梅

(1.同济大学附属上海市第十人民医院，上海 200072；2.同济大学医学院，上海 200082)

尿布性皮炎是一种会阴区域皮肤的急性炎症反应，是极其常见的儿科疾病[1-2]，又被称为红臀、尿布疹，是婴幼儿时期最常见的皮肤损伤[3]。其典型临床表现为肛周、会阴部、臀部及腹股沟周围皮肤(主要集中于尿布接触的皮肤部位)的潮红、破损、丘疹或斑丘疹，可伴有糜烂、溃疡、脓点或脓性分泌物等[4]。国内外多项研究[5-6]显示，婴幼儿尿布性皮炎的发生率为7%～40%，其中新生儿的发病率为43.8%[7]，且高发年龄段在9～12个月[8]，有52%的人群在婴幼儿时期经历过尿布性皮炎[5]，每年由于该病而就医的人群高达20%[9-10]，足以可见该病在婴幼儿中的高发率。尿布性皮炎的发生不但会增加婴幼儿的不适感，如不及时处理还会引起感染，严重者甚至会导致败血症的发生，对婴幼儿生命安全造成威胁[4]。此外，还会增添护理人员的工作负担和家属的焦虑[11-13]，该病会因不适感而致使患儿哭闹增加、拒食、影响睡眠等，从而引起家属的不满，增加护患、医患矛盾[14]。因此，做好婴幼儿的臀部护理及预防工作无论对住院患儿还是居家婴幼儿都有重要的意义。本文旨在将现有关于婴幼儿尿布性皮炎的主要发生原因、预防及护理研究进展综述如下，旨在对临床工作的开展有所启示。

1 尿布性皮炎常见发生原因

人体皮肤作为机体和外环境之间的屏障，其主要功能是防止物理、化学、生物等刺激对皮肤产生的伤害[2]。角质层作为皮肤表皮最外层，其主要作用是防止水分流失和其他外部不利因素对皮肤产生影响。因此，当角质层受损时，定植在其表面的微生物易引起感染，并可导致继发感染的发生[10，13，15]。一旦皮肤角质层被破坏,其屏障功能就会受损，造成经表皮失水率(Trans epidermal water loss，TEWL)增加，促使有害物质向皮肤内渗透。研究[10，15]指出，尿布性皮炎的发生是由于多种因素互为影响产生，主要包括水分流失增高、温度变化、粪便、尿液等。而尿布区域的皮肤又呈现出潮湿、酶活性高、pH值高、摩擦频繁等特征，这些都会导致皮肤角质层的屏障功能减弱。最常见的原因是尿液、粪便与尿布区域皮肤长时间接触，其中尿液的pH值为4.6～8，粪便的pH为6.5～7.5，而正常皮肤的pH约为4.5，臀部皮肤为pH约为5.5。因此,当这两种污染物与皮肤长期接触会使该区域皮肤的pH值增加，pH值的升高不但会增加皮肤的渗透性，同时还能激活粪便酶，而粪便酶会增加皮肤的水和作用、提高渗透性，且其本身也是破坏皮肤的刺激物之一。另外,由于皮肤长期处在潮湿不透气的环境中，更容易受不利因素影响而加剧摩擦产生的伤害，并失去对刺激物和微生物的有效屏障功能[16-17]。

2 尿布性皮炎的评估量表

在国内应用比较广泛的相关量表见于张玉侠[18]主编的《实用新生儿护理学》，其将尿布性皮炎分为3度，Ⅰ度：局部皮肤潮红，伴有少量皮疹，范围小；Ⅱ度：皮肤红，范围大，皮疹破溃伴有脱皮；Ⅲ度：皮肤红，范围大，伴皮疹，皮肤发生较大面积的糜烂和表皮剥脱及渗液。2020年郭宇等[19]发表的研究，将菲律宾学者Buckley的评价量表进行汉化后应用于临床并获得了初步的成效，该量表在临床缺乏评估工具的大环境下为临床护理干预和动态评估提供了依据。此量表共有4个条目，分别为红斑的严重程度、尿布疹的范围、丘疹及脓疱疹和皮肤损伤，量表总分为0～6分，其得分越高说明尿布性皮炎越严重，优点是可以通过量化的数值直接提示尿布性皮炎的严重程度，十分直观化，但其在信效度测试和测试人群上存在局限性，需要进一步的数据支持。同年张琳琪等[20]发表的专家共识中，推荐使用儿童尿布性皮炎的评价工具表，该量表根据皮肤是否破损及破损的严重程度分为3级4度，并配有图片，因此在实际应用中比较简便。

3 尿布性皮炎的发生因素

3.1婴幼儿自身因素

3.1.1婴幼儿皮肤特点 婴幼儿皮肤是身体最外层的一个器官，它覆盖全身，保护身体免受外界刺激，并参与机体的许多生理功能，对整个身体起着重要作用[2，10]。但婴幼儿相对于其他年龄段其皮肤显现出娇嫩，表皮的角化层薄，易脱落，表皮与真皮之间基底膜的结缔组织弹力纤维发育不良，基底膜细嫩而疏松，致使婴幼儿皮肤屏障薄弱容易受外部环境的影响。此外，胎儿的正常皮肤发育发生在妊娠4～5周，表皮和真皮在妊娠4个月后才显现出其结构，其中表皮在孕34周才发育完整。而孕周在30～32周出生的婴儿，其皮肤屏障功能要在生后的2～4周才能完全发育。因此，其发生尿布性皮炎的风险相对高，而相较于足月儿，妊娠不足28周的早产儿其皮肤屏障更弱[3，15]，则发生的风险更高。

3.1.2疾病因素 对于患有腹泻[5,21-22]、黄疸等疾病的婴幼儿相对于同龄健康者更容易有出现尿布性皮炎的可能。就黄疸患儿而言，现今临床上针对于该病的主要治疗方式是蓝光疗法，通过蓝光治疗后，容易增加患儿的大便次数，且腹泻也包括在该项治疗的副作用内[5，22-23]，因此增加了该病患儿出现尿布性皮炎的可能性。Molly J等[22]在对新生儿皮肤护理的研究中指出，由于尿布性皮炎最首要的因素与腹泻有关，因此针对病因的治疗才是防治尿布性皮炎的关键，这一观点与我国研究结果相一致[5]。

3.2喂养因素

3.2.1母乳、混合、配方奶喂养 不同的喂养方式对于婴幼儿尿布性皮炎发生有不同程度的影响。冯丽琪等[23]在研究中指出，采用母乳加配方奶混合喂养的婴幼儿，其尿布性皮炎的发生率高于纯母乳喂养组。国外学者的研究[24]中也提出，纯母乳喂养的婴儿比配方奶喂养的婴儿患尿布性皮炎的概率低，可能是因为母乳喂养的婴幼儿粪便和尿液中酸性弱的原因。范景秀等[25]的研究中还指出，母亲进食高蛋白高脂肪等食物者导致母乳内脂肪含量增高，容易造成婴幼儿生理性腹泻等，加重尿布性皮炎发生的可能性。

3.2.2辅食的添加 研究[5,8,24]显示，婴幼儿尿布性皮炎的高发年龄在9～12月龄，这可能与辅食的添加有关。国内一项横断面研究[5]显示，固体食物的添加，特别是鸡蛋，会提高尿布性皮炎在婴幼儿期间的发生率，且辅食添加后会改变粪便菌群、粪便酶活性及pH值，这些因素的改变也会增加婴幼儿皮肤遭受损伤的可能性。因此，辅食的添加也被认为是影响尿布性皮炎发生的因素之一。

3.3尿布因素 20世纪80年代中期，高吸水性材料被应用于尿布制作的工艺中，相较于传统的布类尿布，一次性纸尿布在吸水性能上有更大的优势。有研究[26-27]指出，在预防尿布性皮炎上，一次性纸尿布比传统尿布更有效。在现代社会，一次性尿布的使用已成功地减少了一些引起尿布性皮炎的主要负面因素，如水分过多，pH值增加，摩擦和其它对婴幼儿皮肤完整性的损伤。但无论使用什么类型的尿布，婴幼儿被尿布包裹区域的皮肤都呈现出相对封闭的环境，导致局部湿度增加、水合作用加强和pH值上升，从而诱发尿布皮炎[10，15]。因此，也有不少学者关注尿布的不同材质、吸水性能、表面纹理等对尿布性皮炎发生的影响，Chao等[27]的一项双盲随机对照实验通过比较两款不同类型的尿布，其结果显示新材质(3层透气层)的尿布在尿布性皮炎高发区域的皮肤评分优于传统尿布，特别是在臀部和肛门区域。可见，尿布也是影响婴幼儿发生尿布性皮炎的因素之一[26-28]。

3.4收入和地域文化差异 Roy等[29]的研究指出，低水平收入的人群(家庭月收入在<1万塔卡)使用尿布的比例较低。Owa等[30]的研究进一步指出，社会人口结构对尿布性皮炎的发生会产生影响，其中在低经济收入人群中尿布性皮炎的发生率普遍较高。另外，尿布更换频次，也会影响尿布性皮炎的发生率[10,15]。一项针对中国人群的研究[5]中也指出，城市尿布性皮炎的发病率较农村低。这是因为在中国城市的各方面发展比农村要好，婴幼儿的父母能够获得更多的医疗资源和更好的护理指导。而在文化影响上，国外有研究[31]指出，由于我国较早对婴幼儿使用马桶的行为进行训练，因此相较于美国和德国，中国婴幼儿在尿布性皮炎的发病率与前两国相比呈现出较低的水准。然而，同样基于文化习惯的影响，也有研究[28]指出，相较于西方国家，中国人更喜欢使用棉布类尿布，而棉布类尿布由于其吸水性没有一次性尿布好，因此比较容易引起尿布性皮炎。

4 尿布性皮炎的预防措施

国外对于尿布性皮炎的预防措施要点最早由Boiko等[32]提出“ABCDE的预防和治疗途径”。我国的研究虽没有总结预防的相关要点，但在实践过程中采取的预防措施切入点和国外研究相类似。唯一不同的是，国外研究中提出的无尿布时间，并指出通过对尿布区域皮肤在空气中暴露的方式来减少该区域皮肤与尿液、粪便接触时间的操作是安全、有效的[15]，只是在具体暴露时间上未达成统一标准。Furber[33]在其研究中提出建议：尿布区域皮肤每天暴露10min到数小时，但并没有其它文献数据予以支持。但无论国内外，对婴幼儿尿布性皮炎的护理或干预内容主要覆盖：尿布的选择、尿布的更换时间、预防性产品(Barrier cream)的使用及局部清洁的时机、方法、用具等[15，20，34-35]。

4.1尿布的选择和更换

4.1.1尿布的类型选择 与传统棉布类尿布相比，现代的一次性尿布在预防尿布性皮炎的发生具有优势。Baer等[26]在Cochrane发表的研究中就提到，与棉布类尿布相比，一次性尿布在对预防尿布性皮炎上更有效。且一次性尿布的设计就是为了减少局部皮肤与刺激物的接触、防止皮肤过度水和、保持适当的pH值[27]。只是至今为止并没有证据和高质量随机对照实验可以支持或反驳一次性尿布的类型选择对预防婴幼儿尿布性皮炎的有效性。因此，在尿布的选择上推荐使用一次性尿布，只是在一次性尿布的选择上尚未有优势种类的推荐。

4.1.2尿布的更换时机 国内外多项研究[15，20]指出，更换尿布的频次和婴幼儿尿布性皮症的发生率有着密切的关系。Andrew N等[31]对中国、美国、德国的一项研究中发现，由于中国文化的影响，婴幼儿使用尿布过夜的频次相对于其他两国要少，且在夜间更换尿布的频次相对于其他两国要多，因此在该研究中，中国的尿布性皮炎发生率较另外两国要低。有研究者比较了2～3 h、3～4 h和>4 h更换尿布对尿布性皮炎发生率的影响，其结果显示，发生率分别为0%、15.4%、84.6%[29]，可见不同的尿布更换时机对尿布性皮炎的发生率具有较大的影响。一般建议每1～3 h更换1次尿布[36]。我国的专家共识[20]中也提出：新生儿建议每2 h更换1次尿布，婴幼儿则每3 h更换1次尿布，其建议与国外的研究结果类似。

4.2皮肤保护剂的使用 较低的水分流失和皮肤水化能对皮肤的生理屏障起到积极的影响作用，而过多的水和会增加皮肤的通透性，从而促进微生物生长，增加尿布性皮炎的发生[16-17]。但某些预防性产品的使用能对皮肤失水和皮肤水化产生积极的影响，其主要的原理是在臀部形成一层保护膜，隔离排泄物减少其与臀部区域皮肤直接接触，从而减少污物刺激以达到预防尿布性皮炎的作用。Garcia等[37]在研究中指出，使用护肤霜组的婴幼儿相对于未使用者，其皮肤在水分流失和水化上都呈现出较低的水平。因此，使用皮肤保护剂产品对降低尿布性皮炎的发生具有积极作用。Andrew 等[31]的研究中也指出，由于中国护士及照顾者(27.5%)相对于美国(8.4%)和德国(12.4%)更喜欢使用皮肤保护剂类产品，可能也是婴幼儿尿布疹的发生率上显现出较低的水平的因素之一。但由于婴幼儿局部预防性产品在国内外均没用统一的界定及名称，因此不同种类的预防性产品均有应用于临床。我国比较常用且有效的预防性产品有维生素AD滴剂、生茶油等[38-39]。但无论使用哪一类产品，国内外在臀部区域的护理研究上都建议使用皮肤保护剂类产品[10，20，34]。

4.3清洁

4.3.1清洁时机 对局部皮肤的清洁是被大家所公认为有效的一项预防措施[20，34]，但是值得注意的是，国外研究建议家长不要对局部皮肤进行过度清洁，因为这也会对皮肤造成刺激，并建议只在排便后采取对局部皮肤的清洁措施，而不是在每一次更换尿布时都对臀部进行清洁[9]。在对局部皮肤进行清洁后，最好等皮肤干燥后再更换清洁的尿布。

4.3.2清洁工具的选择 随着科技的发展，在过去的几十年中，各式湿纸巾被投入到市场中用以替代传统棉布沾水的清洁擦拭方式。但在实践过程中，使用清水清洁还是采用一次性湿纸巾对局部皮肤进行清洁一直困扰着婴幼儿的照顾者。有文献[35，40]建议使用软布和清水对婴幼儿接触尿布的区域进行清洁，这与使用含有防腐剂成分的一次性湿纸巾相比，能减少刺激物对婴幼儿脆弱皮肤的刺激。但因一次性湿纸巾使用简便且容易携带，而被更多的父母选择[20，37]。无论选择哪一种类型的清洁产品，对局部皮肤进行清洁的措施都被认为是有积极作用的，同时也建议采用接近皮肤pH值的产品进行清洁，避免含有酒精、染料、芳香剂等的产品，且要避免用力的擦拭[3，15]。Sue等[41]采用不含防腐剂且含水量达99%的湿纸巾对婴幼儿臀部进行清洁，结果显示：合理的清洁产品均能达到预防尿布性皮炎发生的作用。

5 讨论

尿布性皮炎的发生主要是由于婴幼儿的皮肤屏障功能在其发育阶段还不够完善，尿布区域皮肤湿度高、尿布的透气性薄弱，当排泄物附着在皮肤上时增加了摩擦，在以上多重因素交互作用下，使得相对姣弱的婴儿皮肤更容易受损[3，16-17，22]。因此，围绕婴幼儿尿布性皮炎发生的影响因素，研究者均指出尿布性皮炎最好的处理是预防而不是治疗[5，42]。但早前的研究大都是预防与治疗相结合，且大多聚焦于发病后，主要针对于缩短婴幼儿尿布性皮症发生后治疗时间、减轻严重程度等效果研究，相关预防目的是为了预防疾病再发生及配合治疗等护理。

5.1前期预控不足 虽然国内外文献都报道了婴幼儿尿布性皮炎的高发率，但目前临床对于尿布性皮炎的护理及预防工作主要是围绕该疾病发生后展开。但在实际工作中，对于该病发生的前期预防性评估并不到位。因此，如果能做好针对性的前期预控，并采取相关护理，不仅能够做到早干预、早处理，还能减轻儿科护士的护理工作量。国外已有研究者[28]将预防及护理内容分为非药物性及药物相关性的保护和管理2个部分，突显出了前期预防控制的重要性。我国黄明媚[43]针对高胆红素血症患儿的预见性护理中，围绕尿布性皮炎发生因素开展相关的前期护理预防，取得了较好的效果，值得借鉴。但临床应用中尚无规范、统一的婴幼儿尿布性皮炎预评估量表，无法为后续护理监控提供依据及指导，目前大多都是护士根据临床经验预评估并采取护理措施[44]。

5.2预防措施需规范化 我国关于尿布性皮炎的预防及措施研究大都是针对疾病发生后才采取的措施，且研究内容比较碎片化，缺乏统一的标准和规范化的护理方案[44]，且与前期相关的预控研究也涉猎不多。2020年国内发表的专家共识[20]通过2轮的德尔菲函询法制定出尿布性皮炎的预防和处理流程表，内容包括尿布性皮炎预防及治疗的相关共识，其预防措施包括尿布选择、更换尿布时间、局部皮肤清洁等，为临床护理工作提供了指引，但尚无充足的临床数据支持其有效性。希望在今后的研究中能够有高质量、大数据的临床验证和数据支持，且共识中的流程图将正常皮肤与已发生变化的皮肤归类在同一张流程表内，建议在后续的研究中，可更加细化流程表内的内容，制定出更加详细的护理方案[21]，从而简化临床护理工作，并推进护理的延续性保证家庭护理的有效性。

综上所述，尿布性皮炎作为婴幼儿时期的常见病和多发病，一直困扰着患儿家属，不但增加了婴幼儿的不适感，还增添了护理工作的负担[11-14]。现有研究虽应用了许多方法来治疗和护理尿布性皮炎的患儿，但在前期预控上的研究还比较缺乏，包括预防性评价的不足、护理方案的不明确、护理内容不统一；而在后期监控方面也处于起步阶段。因此，笔者希望今后婴幼儿尿布性皮炎研究的关注点不应局限在治疗，而更应着眼于预防，从而完善尿布性皮炎的评估及护理路径。