分娩镇痛在初产妇阴道分娩中的应用研究

白润芳 王淑娥 杨萍 姚利娟 成连春 司碧菁 畅惠 姚晚侠 彭蓉

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068； 2.广东省深圳市萨米医疗中心，广东 深圳 518118；3.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

分娩疼痛是女性一生中经历的最为剧烈的疼痛，女性在分娩过程中的感受、权利和幸福理应得到医生及全社会的关注[1]。椎管内分娩镇痛是目前临床上公认最有效、使用最广泛的分娩镇痛方法[2-3]。目前欧美国家分娩镇痛率可达85%甚至90%以上[4]。分娩镇痛对产程的影响是目前研究的热点，一些研究认为分娩镇痛延长了整个产程时间[3，5-7]；而Wang等[8]的荟萃分析显示并没有延长第二产程时间；也有研究实施分娩镇痛缩短了产妇第一、第二产程时间[9-10]。 我院是国家第一批分娩镇痛试点单位，本研究针对我院2020年3-5月所有足月头位初产妇，从实施分娩镇痛前开始一直到分娩结束，全面评估分娩镇痛对于产程及分娩结局的影响，探讨影响产程的各种因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年3-5月在我院足月分娩的初产妇，纳入标准：单胎头位，阴道分娩，孕周37～41+6周；排除标准：宫口开大6 cm前未能确定胎方位(含实施分娩镇痛前)，中转剖宫产，纳入符合标准的产妇249例。按照是否实施分娩镇痛自然分为镇痛组(209例)及非镇痛组(85例)。本研究通过陕西省人民医院医学伦理审查委员会审查，所有产妇均知情同意。产妇孕前BMI、孕期增重、胎儿胎方位比较差异有统计学意义(P<0.05)。年龄、教育程度、孕周等其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较 例(%)

1.2方法 (1)镇痛组：产妇宫口开大2～4 cm，签署麻醉知情同意书后实施硬膜外麻醉，采用0.1%罗哌卡因+2 μg/舒芬太尼，先给负荷量6～8 mL，然后予8～10 mL/h持续泵入，1 h后在监护及评估下可以下床活动。(2)非镇痛组：无药物干预，自由体位待产。所有产妇均应在分娩镇痛实施前(宫口开大2 cm以上)或者宫口开大6 cm前助产士与医生双人阴道检查确定胎方位，建立纸质及电子数据库，双人核对并录入数据进行资料分析，比较2组分娩结局。

1.3评价指标 (1)记录两组产妇产后出血率、器械助产率、会阴侧切率及产程时间。(2)VAS疼痛评分[11]：VAS评分共分10级，2组均在宫口开全时及分娩时行疼痛视觉模拟评分(VAS 评分： 0 分:无痛; 1～3 分，轻度疼痛，能耐受；4～6 分，中度疼痛，疼痛影响睡眠，但仍能忍受；7～10分，疼痛较剧，产妇难以耐受，烦躁不安。(3)新生儿窒息评分：共5个部分：肤色、心率、反射、肌张力和呼吸，每个部分0～2分。正常：8～10分；轻度窒息(青紫)：4～7分；重度窒息(苍白)：0～3分。

1.4统计学方法 采用 SAS(version 9.4;SAS institute inc,Cary,NC)进行统计分析，对于连续变量使用独立样本t检验，对于分类变量使用Fisher精确检验及χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组产妇情况及新生儿结局比较 见表2。

表2 两组产妇情况及新生儿结局比较 例(%)

2.2两组产妇VAS疼痛评分比较 见表3。

表3 两组产妇VAS疼痛评分比较 分

2.32组不同胎儿胎方位下产妇产程时间比较 见表4。

表4 不同胎方位下2组产程时间比较 h

3 讨论

3.1分娩镇痛对分娩结局的影响 《分娩镇痛专家共识》认为硬膜外阻滞分娩镇痛的效果确切、对母儿影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法[13]。有研究[13]显示：镇痛有效率达95%以上，可以有效调节产妇体内儿茶酚胺物质的释放，充分地松弛产妇的子宫动脉，增加胎盘血流量，降低胎儿在子宫内缺氧以及胎儿窘迫的发生率[14]。多项研究[3，7-10，15]认为分娩镇痛不会增加母婴不良结局。本研究中2组产妇产后出血率、器械助产率、新生儿窒息率差异无统计学意义(P<0.05)，与上述研究一致，说明分娩镇痛的安全性。但镇痛组会阴侧切率更低，可能与实施镇痛分娩后产妇的盆底肌得以松弛，分娩时会阴体充分扩张，产妇也愿意多耐受与等待分娩有关。有研究[16]报道，会阴侧切与肛门括约肌损伤密切相关，产妇因实施了分娩镇痛，减少了会阴侧切，保护了盆底肌，减少了产后盆底疾病发生率。本研究中镇痛组产妇在宫口开全时及分娩时的疼痛评分均低于非镇痛组，与李姗[17]研究相同，提高了分娩舒适度。

3.2分娩镇痛和不同胎方位和产程时间的影响 分娩四要素为产道、胎儿、产力、精神因素。张军等[18]研究认为产程时间与孕产次、孕周、胎儿体质量、胎方位、骨盆径线和产力等多种因素有关。本研究中胎方位的确定是在实施分娩镇痛之前，镇痛组的非枕前位数(41.6%VS12.94%)、孕前BMI、孕期增重均大于非镇痛组，说明此类孕妇的分娩疼痛感受更加强烈，更倾向选择分娩镇痛。Tempest N等[19]研究认为，头位分娩时不适当的胎方位会使2%～13%的分娩复杂化，导致产科干预(剖宫产和器械助产)增加，产妇和胎儿的不良结局增加。本研究区分不同胎方位后发现，分娩镇痛延长了枕前位产妇的第一产程和第二产程时间，但对于非枕前位来说没有影响。临床工作中，对于产程进展正常的产妇，如胎方位为枕前位、胎儿大小适合，实施分娩镇痛后医生及助产士常常会延迟或者暂停其它干预手段如使用缩宫素、人工破膜等干预措施，会让产妇有一个较长的休息时间恢复体力，未实施分娩镇痛者则会及时评估并干预，尤其高度重视非枕前位等有难产风险的产妇。Girard等[20]与Barth等[21]研究认为，80%以上非枕前位在分娩前时会自动旋转为枕前位。因此，不必担心初产妇过早使用硬膜外镇痛可能造成枕后位，也不必延迟给予分娩镇痛[22]。硬膜外分娩镇痛也被称为“可行走”的分娩镇痛，产妇得到充分休息后也会在评估和监护下自由活动，采取舒适体位、站立、行走、慢舞等，不仅缓解宫缩所带来的不适感，还能够增强产力、调整胎位，为胎儿的顺利娩出创造良好条件[23]。

综上所述，分娩镇痛能降低产妇的不良分娩体验和会阳侧切率，不影响产妇及新生儿结局，对产程的影响有限，建议在临床工作中全面关爱产妇的身心健康。本研究由于伦理限制，未能随机抽样及分级，纳入因子也不够全面，以后将扩大样本量做进一步研究。