健康教练技术在糖尿病合并牙周炎牙缺失患者种植术前的应用研究

李娜 文冰 陈福清 游声丽 王悦 晏伟 冷芸坤

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

种植牙因舒适、自然、恢复天然牙90%以上的咀嚼效率等优势成为修复缺失牙的首选方式[1]。牙周炎是糖尿病的第6大并发症[2-4]，也是牙缺失的主要病因[2,4]，但未控制的牙周炎和糖尿病均为种植治疗的相对禁忌症。有学者[5]指出，s牙周炎患者菌斑指数(Plaque index，PLI)<20%、全口探诊出血(Bleeding on probing，BOP)<25%、探诊深度(probing depth，PD)≤5 mm、糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)保持在6.5%～7%[6]，基本不增加种植治疗失败的风险。但血糖控制不佳，会增加牙周炎的发病率，长期的牙周炎又导致血糖升高[1,4]，增加了疾病控制难度。健康教练技术(Health coaching techniques)[6-7]是一种健康行为改变干预技术，以目标为导向、以健康管理为焦点，通过充分调动患者的内在动力，改变患者角色，促使其形成健康行为，从而改善患者的健康结局。本研究拟在常规治疗的基础上，采用健康教练技术对糖尿病合并牙周炎牙缺失患者在种植术前进行干预，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2019年12月在我院口腔门诊，要求种植修复的牙缺失患者。采用符合牙种植治疗标准的占比为主要评价指标，以非劣效性研究两独立样本频率比较[7]进行样本量评估。根据既往情况，常规方案干预下牙缺失患者符合牙种植治疗标准的比例为60%，预估干预后提升10%，取α=0.05、β=0.1，估算出最小样本量为每组70例，估计脱落率为10%,最终每组纳入样本80例。纳入标准：(1)中度慢性牙周炎[8]。(2)Ⅱ型糖尿病，最近一次HbAl c≥7.5%或空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG)≥10 mmol/L。(3)能熟练使用微信者。排除标准：(1)在过去6个月内参与过类似研究者。(2)患未控制的高血压、心脏病者。(3)凝血功能障碍者。(4)有语言、视听、沟通障碍者。(5)吸烟患者。(6)精神异常不能配合者。共纳入160例，其中男82例，女78例，年龄18～70岁，平均年龄(43.15±13.72)岁。由于研究时间跨度较长，本研究按就诊时段将2018年、2019年间的患者分别设为对照组、观察组。两组患者性别、年龄、糖尿病病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对照组有2名患者中途脱落，观察组有1名患者选择其他修复方式，最终对照组78人，观察组79人。本研究已获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法 种植治疗效果与患者的临床牙周指数和糖代谢指标的控制程度、稳定性密切相关[3-6]，由于患者的血糖调整和牙周基础治疗期、观察稳定期各需约3个月，故将干预时段设定为6个月。

1.2.1对照组 采取常规模式，首诊时拍摄锥形束CT(Cone beam CT，CBCT)，查FBG，请内分泌科医生会诊，针对患者的血糖情况调整治疗方案。在FBG<11.4 mmol/L后，行常规牙周基础治疗，包括拔除临床判断预后差、保留无望的患牙，龈上超声洁治、龈下刮治及根面平整术等，在患者每次来院治疗时均进行糖尿病和牙周炎相关知识宣教指导，互换联系方式，以便随时沟通。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采用健康教练技术。

1.2.2.1组建健康教练技术团队 (1)团队成员：由口腔科、内分泌科医生、专科护士及二级心理咨询师各1名，组成健康教练技术团队。(2)团队培训：干预前，团队成员须完成培训。内容包括健康教练技术的干预方法、内容、心理治疗学、糖尿病和牙周炎的治疗手段及流行趋势等，培训方式包括自学、两两结对促进、小组讨论和面授等，其中面授培训时长为24学时，培训结束后进行技能考核。干预期间，团队成员还需进行强化培训。(3)建微信群：健康教练团队全体成员共同管理，患者入组时加入，保证干预过程中沟通、反馈的渠道畅通。

1.2.2.2设置健康教练计划 (1)主要目标：提高患者对牙周炎和糖尿病的自我管理能力。(2)方法：把患者角色定义为可改善疗效的“职业”，把自我健康管理界定为患者的“工作”，健康教练与患者建立合作的关系，通过动机性访谈激发患者内在动机，并随时给予疾病相关知识和技能支持，最终提升患者对“工作”的胜任能力。(3)内涵：强调以患者为中心，让患者从被动接受变为主动参与疾病管理。(4)形式：采用线上线下结合、定时和按需同步的方式进行。固定辅导周期为2周1次，在患者需要时，随时给予线上支持。

1.2.2.3实施健康教练技术 包括以下8个步骤[11]：(1)接触：健康教练深入了解患者的教育背景、生活习惯、疾病相关知识水平，和患者共同对病史进行非评判性的评估，使健康教练掌握患者的情况，患者对自身现状有明确定位。(2)观察：由患者提出、患者和健康教练共同确定，与患者生活习惯和个人价值观相关的健康目标及实施方案。要求目标明确、有时限、可衡量；方案具体、能持续执行。如患者提出目标，4周后FBG降至8 mmol/L内；方案：规范用药，晚餐主食100 g，每周5 d晚餐后步行60 min。通过讨论，设计更易实现的方案，让患者描述原因，既利于患者适应“职业”角色，又能增强实现目标的信心。(3)强化：此过程健康教练向患者深化自我健康管理是“工作”的理念，从而进一步提高其自主性、积极性。健康教练观察方案的执行情况，收集具体指标的监测结果，并整理成册。(4)澄清：对方案实施过程中出现的问题，和患者一同讨论解决方法，如需健康教练的帮助由患者提出。如：步行60 min因天气、自制力等因素，未能达标，讨论后改为雨天室内运动60 min，患者提出需健康教练督促。(5)帮助：当患者对疾病管理能力存在缺陷时，健康教练随时提供支持。如患者水平震颤刷牙法不熟练时，健康教练可通过微信视频实时指导；患者出现低血糖等紧急情况，可第一时间与健康教练电话联系，采取急救措施。(6)鼓励：糖尿病和牙周炎都是慢性病，健康教练需运用心理治疗学，让患者确信按方案可实现健康目标，对患者的进步及时给予肯定，让患者获得自我认同感。(7)教育：健康教练向患者讲授低血糖急救等知识，指导患者使用牙线、牙间隙刷，此环节重点关注患者为达健康目标改变的过程，培养患者解决健康问题的能力。(8)引导：通过教导患者知识和技能的学习，让患者拥有胜任“工作”的能力；引导患者角色和生活习惯的转变，保证患者健康行为持续进行，最终实现糖尿病和牙周炎的自我管理。

1.3评价指标 (1)口腔保健行为形成：记录总被调查人数中，形成正确行为的患者例数，采用问卷方式，由护士进行调查。(2)牙周指数[8]：菌斑指数PLI，检查近中、正中、远中的颊面和舌面4个牙面，取均值，探诊深度(PD)、探诊出血(BOP)，探测颊侧和舌侧的近中、正中、远中6 个位点，由口腔科医生采用Hu-Friendy牙周探针进行。(3)糖代谢指标：空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，抽血进行；以上指标均在干预前(T0)及干预3个月(T1)、6个月时(T2)评价。(4)符合种植治疗人数=(符合种植治疗人数/被调查总人数)×100%，由口腔科专科护士在6个月(T2)时进行评价。

2 结果

2.1两组患者口腔保健行为比较 见表1。

表1 两组患者口腔保健行为比较 例

2.2两组患者牙周指数比较 见表2。

表2 两组患者牙周指数比较

2.3两组患者糖代谢指标比较 见表3。

表3 两组患者糖代谢指标比较

2.4两组血糖和牙周状况符合种植手术条件患者占比比较 T2阶段，两组符合血糖和牙周状况合种植治疗患者，对照组为 58.97%(46/78)，观察组患者为86.08%(68/79)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1糖尿病并牙周炎牙缺失患者种植手术比例不高的原因 目前，糖尿病患者种植术前需严格控制血糖已达共识[1,3-4,10-11]。有研究[5]表明，对牙周炎患者术前的牙周状况已提出具体要求。然而，患者疾病自我管理能力低下、保健行为缺乏降低了患者的自护能力[1,12]；疾病间的互相影响增加了疾病控制的难度[1,3]；门诊患者高度流动的状态使患者不能及时获得医务人员的帮助；传统的健康教育不能充分调动患者的积极性[13]等因素，导致患者的血糖水平和牙周状况难以符合牙种植治疗的标准，能进行手术的患者比例不高。

3.2健康教练技术有助于提高患者的口腔健康行为 作为慢性疾病，患者的患病经历与其社会、经济、文化背景和生活经历息息相关，患者间个体差异显著，并非教科书中的“标准病人”。而传统健康教育内容“统一”缺乏特异性、关注点为疾病而不是患者本人，形式为医务人员单方面指导的“家长式”，导致患者主动性和责任感欠缺[14]，往往效果不佳。本研究采用的健康教练技术，以健康教练与患者的“伙伴式”合作关系为核心：健康目标和方案共同确定，干预过程中互动协商，从而有效提高患者的积极性；以为达成健康目标而改变的过程为焦点：将健康目标与生活方式和个人价值观串联，患者动态了解现状和健康目标的差距，进一步促进其健康行为形成并得以保持。表1显示，T2阶段，观察组在口腔保健行为形成方面优于对照组(P<0.05)。但牙线和牙间隙刷的使用比例整体不高，可能与本次干预时间不足、这2种齿间清洁工具在国内的普及程度不够等有关。

3.3健康教练技术有助于提高符合手术条件患者比例 表2和表3显示，干预后，观察组血糖控制和牙周状况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；T2阶段，两组糖代谢指标和牙周状况符合种植治疗人数比较，观察组患者优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。健康教练技术强调患者角色的转变，通过保障患者的充分自主，全方位认可、支持患者的“工作”，让患者承担起相应的“治疗责任”，健康教练随时听取患者的反馈，在患者需要时及时给与支持。这既让患者获得了健康行为能力，也提高了患者的自信心，从而有效改善牙周健康和血糖控制水平，提高了符合种植治疗人数的比例。同时，一种健康行为的成功形成可以增加患者自我效能感[13]，从而激发患者调整更多的其他健康生活方式，形成良性循环，最终患者能自主地产生更多的健康行为。

综上所述，健康教练与患者建立起平等合作的伙伴关系，给予患者疾病相关知识和技能，肯定患者在医疗过程中所扮演的重要角色，使患者意识到自己有责任改善健康状况，从而提高了患者疾病的自护能力。但本研究存在样本量偏小，干预对象仅为中度牙周炎患者的不足。在今后的研究中，要考虑对重度牙周炎患者的干预效果，扩大样本量并延长干预时间，同时，对种植术后的种植体的成活率影响，也需进一步进行探究。