双源CT冠状动脉CT血管造影在冠状动脉病变诊断中的价值分析

赵峻萱 郑鹏宇

【摘要】 目的：探讨双源CT冠状动脉CT血管造影（CCTA）在冠状动脉病变诊断中的价值。方法：回顾性分析2018年2月-2020年4月本院接诊的89例疑似冠状动脉病变者的临床资料，均行CCTA检查，并以冠状动脉造影（CAG）检查结果为金标准，分析CCTA对冠状动脉病变的诊断价值。结果：89例患者经CAG共检出钙化斑块469个，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块分别为167、118、90、94个。以CAG为金标准，CCTA诊断冠状动脉钙化斑块准确率为91.47%（429/469），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。CCTA对Ⅰ、Ⅱ型钙化斑块检出率与CAG比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;CCTA对Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块检出率均低于CAG（P<0.05）。结论：CCTA能较为准确地显示冠状动脉病变，其中对Ⅰ、Ⅱ型钙化斑块诊断价值较高，但对Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块检出率较低，必要时可联合CAG诊断，以提高诊断准确率。

【关键词】 冠状动脉病变 双源CT冠状动脉CT血管造影 冠状动脉造影

Value of Dual Source CT Coronary Angiography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease/ZHAO Junxuan， ZHENG Pengyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the value of dual source CT coronary angiography （CCTA） in the diagnosis of coronary artery disease. Method： The clinical data of 89 patients with suspected coronary artery disease admitted to our hospital from February 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. All patients underwent CCTA examination， and the diagnostic value of CCTA for coronary artery disease was analyzed based on the results of coronary angiography （CAG） examination as the gold standard. Result： A total of 469 calcified plaques were detected in 89 patients by the CAG， Ⅰ， Ⅱ Ⅲ， Ⅳ calcified plaque was respectively 167， 118， 90， 94. Using CAG as the gold standard， the accuracy rate of CCTA in diagnosis of coronary artery calcification plaque was 91.47% （429/469）， and the difference between the two was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between CCTA and CAG in the detection rates of type Ⅰ and type Ⅱ calcified plaques （P>0.05）. CCTA were lower than CAG in the detection rates of type Ⅲ and type Ⅳ calcified plaques （P<0.05）. Conclusion： CCTA can accurately display coronary artery lesions， of which the Ⅰ， Ⅱ calcified plaque diagnostic value is higher， but the Ⅲ， Ⅳ calcified plaque detection rate is low， can joint the CAG diagnosis when necessary， in order to improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Coronary artery disease Dual source CT coronary angiography Coronary angiography

First-authors address： Yingkou Central Hospital， Yingkou 115000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.034

冠心病是由冠狀动脉管腔闭塞或狭窄，造成心肌缺氧、缺血或坏死所致，多发于40岁以上男性，临床表现为胸闷、胸痛且活动后加重，是心血管疾病中常见、多发病之一[1-2]。冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的“金标准”，能直接显示状动脉管腔狭窄程度，但其存在辐射剂量大、有创性、检查费用昂贵、高风险等不足，临床原因受到一定限制[3-4]。双源CT冠状动脉CT血管造影（CCTA）是诊断状动脉病变的无创性影像学手段，具有较高的准确率，但因冠状动脉钙化斑块存在放射状伪影、射线硬化，常出现冠状动脉管腔狭窄程度高估现象，易出现假阳性率[5]。为解决高估钙化冠状动脉现象，临床多使用冠状动脉钙化积分进行评估，但其仅为风险性评估，难以对钙化斑块狭窄率直接评估，且部分研究认为冠状动脉钙化狭窄程度与钙化积分无明显线性相关性[6]。基于此，本研究拟根据钙化斑块区域占管腔周长的比率判断钙化斑块程度，对各个钙化斑块狭窄率评价，以提高CCTA诊断钙化斑块管腔狭窄准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月-2020年4月本院接诊的89例疑似冠状动脉病变者临床资料。纳入标准：无严重基础性疾病;意识清楚。排除标准：冠状动脉搭桥手术术后;自身免疫系统疾病;结核;肿瘤;精神疾患;心律不齐、心动过速（>75次/min）、心动过缓（<40次/min）、心律失常。男54例，女35例;年龄32～79岁，平均（65.78±4.26）岁。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 使用德国SIEMENS SOMATOM Definition Flash 双源CT实施CCTA检查，扫描范围为器官下约13 mm至心脏膈面，扫描中心取心前区域。先行CT平扫，扫描时嘱受检者屏住呼吸。设置扫描参数：管电流100 mAs，管电压100～120 kV，螺距0.2～0.5，準直宽度为2×64×0.6 mm，层厚3 mm。完成后行增强扫描，经肘静脉用高压注射器注入70～85 mL的非离子型对比剂（碘海醇，50 mL︰15 g），注射速率为5.0 mL/s，术后以相同速率注射生理盐水50 mL，使用人工智能触发扫描。扫描参数设置：管电流380～420 mAs，管电压100～120 kV，准直宽度为2×64×0.6 mm，螺距0.2～0.43（随心率变化），重建间隔0.5 mm，层厚0.75 mm。按照回顾性心电门控，增强扫描用对比剂示踪法启动，设定感兴趣区（ROI）在主动脉根部层面，对其CT值实施监测。触发阈值为100 HU，当ROI平均CT值≥100 HU时，扫描序列程度主动触发，延迟4 s开始扫描。图像采集模式为心动周期全期相的回顾性心电门控扫描。扫描获取的心电数据自动重建出左心室收缩期与舒张期轴位原始图像，以用迭代算法，卷积内核为B26f。扫描完成后，将获取的图像数据输入至图像后处理工作站，将序列图像载入冠状动脉CT后处理软件，其能对冠状动脉血管自动识别，若无法自动识别，则手动删减或添加。心动周期的不同期相上，用最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、曲面重组（CPR）等图像后处理技术处理。取各管电压下图像质量最佳的相同期相测量与评估，对与冠状动脉血管走行方向相垂直的钙化斑块所致狭窄处实施MPR重建。选取冠状动脉钙化斑块所致最狭窄位置残存管腔直径，垂直于管壁测量（Ds），对钙化斑块邻近两端正常血管管腔直径测量，取其平均值（Dv）。

Dv-Ds/Dv（%）=狭窄程度。由两名经验丰富的高年资放射科医生以双盲法实施CCTA图像测量，意见不一致时，讨论至一致。

1.3 钙化斑块分类标准 冠状动脉管腔的横断面上将钙化斑块根据钙化斑块区域占管腔周长的比率分为4类：0～25%为Ⅰ型钙化斑块;26%～50%为Ⅱ型钙化斑块;51%～75%为Ⅲ型钙化斑块;76%～100%为Ⅳ型钙化斑块。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG检查结果 89例患者共检出冠状动脉节段1 418个，排除无法评价节段98个、含有支架植入节段11个、管腔闭塞节段6个和运动伪影节段23个，剩余1 280个，其中钙化斑块节段345个，含有钙化斑块469个，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块分别为167、118、90、94个。

2.2 CCTA与CAG对冠状动脉钙化斑块检出情况比较 以CAG为金标准，CCTA对冠状动脉钙化斑块诊断准确率为91.47%（429/469），两者比较，差异有统计学意义（字2=41.782，P=0.000）。CCTA对Ⅰ、Ⅱ型钙化斑块检出率与CAG比较，差异均无统计学意义（P>0.05），CCTA对Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块检出率均低于CAG，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 CCTA与CAG诊断冠状动脉钙化斑块的典型病例 男，67岁，胸痛1个月，疑似冠状动脉病变，接受CAG与CCTA检查，影像学表现见图1、2。右冠状动脉第1段钙化斑块，按照其对应横断面图像（图1B）评定为Ⅰ型钙化斑块，CAG检查为正常（图2箭头），钙化斑块管腔经CCTA评价狭窄程度约为5%（图1A箭头）。右冠状动脉第2段钙化斑块，按照对应横断面图像（图1C）评定为Ⅱ型钙化斑块，CAG检查未见明显狭窄（图2弯箭），钙化斑块管腔经CCTA评价狭窄程度为37%左右（图1A弯箭）;右冠状动脉第3段钙化斑块，按照对应的横断面图像（图1D）评定为Ⅲ型钙化斑块，CAG检查显示轻度狭窄50%（图2三角），钙化斑块处管腔经CCTA评价狭窄程度为68%左右（图1A三角）;右冠状动脉第4段钙化斑块，按照对应横断面图像（图1E）评定为Ⅳ型钙化，CAG检查未见明显狭窄（图2燕尾箭头），钙化斑块管腔经CCTA评价狭窄程度为82%左右（图1A燕尾箭头）。

3 讨论

冠心病的主要特征包括突发性、危险性、直接猝死性和不可预料性，因其心血管事件发生形式种类繁多、多种多样且难以预防，而逐渐受到各界的重视[7-8]。CAG可准确诊断冠状动脉病变，但因其为侵入性检查且检查费用较高，患者接受度不高。

冠状动脉粥样硬化是冠心病的主要发病基础，冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志性病理改变，故检测冠状动脉钙化斑块管腔狭窄可有效判断患者病情严重程度[9-12]。CCTA检查具有方便、安全、无创、扫描成功率高等优点，同时具有较高的准确度、敏感度和特异度，逐渐成为诊断冠状动脉病变的常用手段。但冠状动脉斑块对CCTA检查准确度、敏感度和特异度的影响无法避免，X线光子能量存在一定差异，低能量X线在穿过人体时易被吸收，而高能量X线不易被吸收，易于穿过，故在X射线传播过程中，其平均能量较高，而造成射线逐渐变硬，进而诱发线束硬化效应[13-16]。因线束硬化影响，高密度物质会在周围组织中形成硬线束伪影，同时因CT检查属于容积成像，易出现容积效应。钙化严重的斑块会升高周围正常管腔CT值，本应残存管腔的一部分易判断为钙化斑块边缘，其会被划入钙化斑块面积，进而出现狭窄程度高估现象，进而出现过诊[17-18]。本研究拟根据钙化斑块区域占管腔周长的比率判断钙化斑块程度，并评价各个钙化斑块狭窄率，结果显示，CCTA对Ⅰ、Ⅱ型钙化斑块检出率与CAG比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;CCTA对总冠状动脉钙化斑块诊断准确率与Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块检出率均低于CAG（P<0.05），提示随着冠状动脉管腔横断面钙化面积增大，CCTA诊断冠状动脉钙化斑块管腔狭窄的准确率也随之下降。CCTA能清晰显示冠状动脉血管管壁和管腔周长，可360°无死角显示，诊断结果不会因部分容积效应和线束硬化对血管管腔钙化的影响，能客观的评价钙化斑块区域占管腔周长的比率，减少高估狭窄程度的情况，准确判断患者病情，指导临床治疗[19-20]。本研究仍存在一定的不足，如对冠状动脉钙化斑块处管腔狭窄测量时，部分病例因对比剂密度与钙化斑块密度相似，无法区分，可能会对测量结果造成影响，且本研究为单中心研究，后期需加大样本量实施多中心研究以证实结论。

综上所述，CCTA诊断Ⅰ、Ⅱ型钙化斑块与CAG符合率较高，但对于Ⅲ、Ⅳ型钙化斑块与总冠状动脉钙化斑块检出率低于CAG，临床可结合钙化积分诊断，必要时可实施CAG检查，以提高诊断准确性。

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（收稿日期：2020-07-13） （本文编辑：田婧）