品管圈管理对2型糖尿病老年患者认知行为的影响

徐燕

【摘要】 目的：探讨品管圈管理（quality control circle，QCC）在改善2型糖尿病老年患者轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的应用效果。方法：選取2019年1-6月在本院门诊治疗的130例2型糖尿病合并MCI老年患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各65例，其中7例退出研究，最终观察组62例，对照组61例。对照组给予常规护理，观察组在此基础上应用QCC管理，对比两组干预前后蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）得分及血糖控制指标。结果：干预后，观察组MoCA、SDSCA各项得分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：QCC管理能改善2型糖尿病老年患者认知功能与自我管理行为，提高血糖控制效果。

【关键词】 品管圈 2型糖尿病 认知功能 自我管理

Effect of Quality Control Circle Management on Cognitive Behavior in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus/XU Yan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-100

[Abstract] Objective： To investigate the effect of applying quality control circle （QCC） management for improving mild cognitive impairment （MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Method： A total of 130 elderly patients with type 2 diabetes mellitus complicated with MCI who received outpatient treatment in our hospital from January to June 2019 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， 65 cases in each group， of which 7 cases dropped out of the study， the final 62 cases in observation group and 61 cases in control group. The control group was given routine nursing， the observation group was administered with QCC on basis of the control group. The scores of The Montreal cognitive assessment （MoCA）， the summary of diabetes self-care activities measure （SDSCA） and glycemic control indexes of the 2 groups before and after intervention were compared. Result： After intervention， the each and total scores of MOCA and SDSCA in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After intervention， the levels of fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and HbA1c in observation group were lower than those in control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： QCC management can improve the cognitive function and self-management behaviors， enhance the effect of glycemic control.

[Key words] Quality control circle Type 2 diabetes mellitus Cognitive function Self management

First-authors address： First Peoples Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.023

据资料显示，2型糖尿病在我国老年人群中发病率高达22.86%，且呈不断上升趋势[1]。长期高血糖可增加认知功能障碍与痴呆发病风险，糖尿病患者发生认知功能障碍的风险是非糖尿病患者的1.5倍[2]。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知功能损害状态。随着病情进展，约50%的MCI患者在3～4年后发展为痴呆[3]。已有研究表明，2型糖尿病老年患者MCI发病率高达43.0%[4]，早期评估2型糖尿病老年患者的认知功能并实施针对性干预具有重要意义。品管圈（quality control circle，QCC）是通过加强团队合作，集思广益，制订特定程序实现团体共同目标的质量管理方法[5]。QCC应用于护理领域能够提高护士解决问题的能力，改善护理质量[5]，但QCC应用于2型糖尿病合并MCI患者的研究尚较少见。本研究探讨QCC对2型糖尿病老年患者MCI症状的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-6月在本院门诊治疗的130例2型糖尿病患者中作为研究对象。纳入标准：（1）符合WHO1999年制订的2型糖尿病诊断标准及国际MCI工作组关于MCI的诊断标准[6-7];

（2）年龄≥60岁;（3）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分<26分[8];（4）ADL评分>60分[9];（5）能配合完成问卷测评。排除标准：（1）痴呆患者（MoCA评分<19分）;（2）存在明確导致中枢神经系统损伤的疾病史;（3）合并精神障碍性疾病或存在酒精、药物滥用病史;（4）合并恶性肿瘤等严重疾病。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各65例;其中7例退出研究，最终观察组62例，对照组61例完成研究。患者均已签署知情同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予门诊常规护理与健康教育。告知患者药物的用法、用量及注意事项;讲解2型糖尿病的病因、主要症状、并发症的预防与护理方法;指导血糖、血压的自我监测方法，要求患者必要时检查肝肾功能等;讲授糖尿病饮食禁忌，指导患者规律作息，适当运动，保持良好心态。共干预7个月。

1.2.2 观察组 实施QCC管理，具体措施如下。（1）成立QCC小组，于2019年1月成立品管圈，圈名为“乐智圈”，由护士长担任辅导员，1名主管护师担任圈长，另外2名主管护师、3名护师、2名护士为圈员。所有成员年龄24～43岁，均为本科以上学历，在本科室工作年限均3年以上，责任心强，具有良好沟通能力。由辅导员统一实施培训，确保全体圈员熟练掌握QCC管理的理念、目的、实施步骤与方法等。本次活动时间为2019年6-12月，共7个月。（2）确定活动主题，全体圈员召开会议，应用头脑风暴法深入探讨2型糖尿病护理干预工作的现状与存在问题，从圈能力、上级政策、重要性与迫切性等方面进行分级评分，选取综合得分最高的主题“改善2型糖尿病老年患者认知行为”作为QCC管理主题。（3）现状把握，采用MoCA评估患者认知功能现状，观察组62例患者入组时MoCA评分（21.14±2.71）分，应用头脑风暴法，分析2型糖尿病老年患者发生MCI的原因，见图1。（4）对策拟定与实施，根据患者发生MCI的原因，制订干预措施。开展MCI筛查，对护理人员进行MoCA测量的规范培训，在患者就诊时，对2型糖尿病老年患者进行MCI筛查，了解患者认知功能受损程度。制订规范的认知训练方案，采应用PubMed、CINAHL、知网、万方数据库等，检索近5年关于MCI护理干预的临床研究文献，获取循证护理证据，结合临床实践经验，制订规范的认知训练方案，干预内容包括：①记忆训练，根据时间、场所、常见动植物、生活用品等分类制作记忆卡片，指导患者进行即时与延时记忆训练。②绘画与手工活动，根据患者个人爱好，组织患者进行绘画及剪纸、折纸、串珠、编织等手工制作活动。③音乐节拍多感官刺激训练，播放富有节奏感的音乐，组织患者跟随节奏进行击掌、拍腿、传球等视听觉刺激与肢体协调活动。④怀旧与社交活动，应用老照片、报纸或其他物品，引导患者回忆过往的生活经历，并相互交流，分享自己的人生感悟。训练方法包括：①集体训练，将患者分组（每组10～12例），由品管圈护士带领患者集体训练1次/周，大约60 min/次。②个体训练，要求患者按集体训练内容在家自行练习，至少练习1项/d，时间大约30 min，加强糖尿病自我管理能力与依从性干预。评估患者糖尿病自我管理能力，针对患者自我管理不到位的项目，实施个性化干预，全面提高症状管理、血糖监测、并发症护理能力，改善饮食、运动等生活方式。向患者宣教2型糖尿病导致认知功能损害的原因、不良影响，使患者认识到参与认知训练的重要性。对家属进行同步健康教育，指导家属鼓励、督导患者坚持疾病管理与认知训练。邀请病友分享成功经验，增加患者的社会支持，提高患者的依从性。③加强医院-社区合作，完善延续护理制度与社区卫生服务人员建立合作关系，品管圈护士对社区卫生服务人员实施规范培训，由社区卫生服务人员负责1～2次/周上门指导，了解患者居家生活状况，鼓励、指导患者完成各项训练活动。品管圈护士2次/月电话随访，发现问题及时分析原因，为患者提供专业帮助。

1.3 观察指标与判定标准 （1）蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）：由Nasreddine编制，包括：视空间与执行功能（0～5分）、命名（0～3分）、记忆（不计分）、注意（0～6分）、语言（0～3分）、抽象（0～2分）、延迟回忆（0～5分）、定向（0～6分），其中“记忆”项目不进行评分，是为“延迟回忆”的测评作铺垫[8-9]。量表测评时间限定在10 min内。量表满分为30分，得分越高表示认知功能越好。≥26分可评定为认知功能正常（教育年限≤12年的个体，总分+1分，以校正受教育水平引起的偏倚）。该量表Cronbachsα系数为0.86，应用于MCI筛查的敏感性与特异性分别为0.93、0.87，是目前公认的最适宜用于MCI筛查的量表之一[10]。（2）糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）：由Toobert等[11]研究者修订，李延飞等[12]翻译中文版，分为4个维度，其中饮食（0～7分）、运动（0～7分）、血糖监测（0～7分）、足部护理（0～7分），分别询问患者遵循某项健康管理行为的天数，例如“在过去的7 d中，有几天您能遵守健康的饮食计划”，各条目以患者回答的天数计分，维度分为该维度各条目的均分。总分得分范围0～28分，得分越高，表明患者自我管理行为越良好。自我管理行为分级，差：<17分;一般：17～23分;好：>23分。量表Cronbachs α系数为0.84。（3）血糖控制指标：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。血糖采用全自动生化分析仪测定，HbA1c采用高效液相色谱法测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组干预前后认知功能评分比较 干预前，两组MoCA各项得分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干預后，观察组MoCA各项得分及总分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后自我管理行为评分比较 干预前，两组SDSCA各项得分及总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组SDSCA各项得分及总分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组干预前后血糖控制指标比较 干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组上述指标均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

大脑是糖代谢的重要靶器官，2型糖尿病老年患者长期糖代谢功能紊乱，可导致异常代谢产物累积，加重神经系统氧化应激，造成神经细胞凋亡，加速脑组织退化进程，导致MCI甚至痴呆[13]。而MCI的发病可影响患者的学习能力、执行能力，导致患者疾病相关知识掌握不足、遵医行为差，难以进行有效的疾病自我管理，这又影响血糖控制效果，导致糖代谢异常与认知功能受损加重，形成恶性循环。

本研究结果显示，应用QCC管理实施干预后，观察组MoCA、SDSCA得分均高于对照组（P<0.05），观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指标均低于对照组（P<0.05），表明QCC管理能改善2型糖尿病老年患者认知功能与自我管理行为，提高血糖控制效果。已有研究表明，MCI患者仍具有认知可塑性，通过针对性认知训练能有效减缓认知功能受损进程，预防痴呆的发病[14]。本研究通过QCC管理，全面分析2型糖尿病老年患者发生MCI的原因，制订科学的干预方案，采用记忆训练、绘画、手工制作、音乐刺激与肢体协调锻炼等多种形式，帮助患者改善记忆、注意等各项认知功能[15-17];通过怀旧与社交活动，促进长期记忆功能与语言交流能力[17]。由于认知训练干预时间长、起效慢，很多老年患者难以坚持，因此必须依托家属与社区机构的支持[18-20]。本研究通过向患者宣教认知训练的重要性，提高患者的参与积极性;同时对家属进行同步健康教育，并建立医院-社区合作的延续护理制度，由家属、社区服务人员协助督导患者的居家生活与训练，品管圈护士加强随访，从而提高患者的依从性。通过科学的护理干预，打破了认知功能损害-自我管理能力下降-血糖控制不良-认知损害加重的恶性循环，使患者的认知水平、自我管理能力、血糖指标均得到改善，重新形成认知功能与血糖控制之间的良性循环。

综上所述，对2型糖尿病合并MCI老年患者实施QCC管理，能有效改善患者认知功能与自我管理行为，提高血糖控制效果，具有临床推广价值。

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（收稿日期：2020-07-07） （本文编辑：刘蓉艳）