竖脊肌平面阻滞复合右美托咪定在椎体成形术中的应用

郭承市 甘伟耀 农信繁

【摘要】 目的：观察超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）复合盐酸右美托咪定在椎体成形术中的临床应用效果。方法：选取2019年4-12月于本院择期行椎体成形术的90例患者，按照随机数字表法分为ESPB组（E组）和对照组（C组），每组45例。E组采用超声引导下竖脊肌平面阻滞复合盐酸右美托咪定后行椎体成形术，C组采用利多卡因局麻后行椎体成形术。比较两组不同时间点的MAP、HP及SpO2水平，麻醉效果优良率，不良反应和并发症发生情况。结果：E组T1、T2、T3、T4、T5的MAP及HR均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。E组麻醉效果优良率明显高于C组（P<0.05）。两组围术期麻醉相关不良反应和并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下ESPB复合盐酸右美托咪定在椎体成形术中的麻醉效果较好，生命体征平稳，不良反应少。

【关键词】 超声引导 竖脊肌平面阻滞 右美托咪定 椎体成形术

Application of Erector Spinae Plane Block Combined with Dexmedetomidine in Vertebroplasty/GUO Chengshi， GAN Weiyao， NONG Xinfan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-042

[Abstract] Objective： To observe the clinical application effect of ultrasound guide erector spinae plane block （ESPB） combined with Dexmedetomidine in vertebroplasty. Method： A total of 90 patients who underwent elective vertebroplasty in our hospital from April to December 2019 were selected， they were divided into ESPB group （group E） and control group （group C） according to random number table method， 45 cases in each group. Vertebroplasty was performed after ultrasound guided erector spinal block combined with Dexmedetomidine hydrochloride in group E， and vertebroplasty was performed after local anesthesia with Lidocaine in group C. MAP， HP and SpO2 levels at different time points， excellent and good rates of anesthesia effect， adverse reactions and complications were compared between the two groups. Result： MAP and HR of T1， T2， T3， T4 and T5 in group E were lower than those in group C， the differences were statistical significance （P<0.05）. The excellent and good rate of anesthesia effect in group E was significantly higher than that in group C （P<0.05）. There were no significant differences in perioperative anaesthetic-related adverse reactions and complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： ESPB combined with Dexmedetomidine hydrochloride under ultrasound guidance has good anesthesia effect in vertebroplasty， with stable vital signs and less adverse reactions.

[Key words] Ultrasound guided Erector spinae plane block Dexmedetomidine Vertebroplasty

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Nanning， Nanning 530031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.009

骨質疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）多发于中老年人，特别是绝经后妇女，是骨质疏松症的严重并发症之一，也是导致患者出现腰背疼痛的主要原因，部分患者骨折后因长期卧床，易并发静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症，严重影响患者生活质量，甚至对患者生命造成严重威胁[1-2]。目前对OVCF患者的治疗多采用保守治疗或行椎体成形术，而椎体成形术多采用局部麻醉，对于合并有心脑肺血管疾病等基础病的患者，围术期长时间的俯卧位、焦虑、恐惧和疼痛等刺激，易引起交感神经系统兴奋，可能诱发或加重心脑肺血管疾病的发作，导致手术中断，即使勉强完成手术对患者远期的转归也是非常不利的。超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新型筋膜间平面阻滞技术，其因操作简单，并发症少，阻滞范围广、对凝血功能要求较小等优点，被逐步用于胸部、腹部、髋关节和脊柱手术围术期镇痛，但ESPB是否可以应用于椎体成形术国内尚未见有报道。本研究主要探讨ESPB复合静脉泵注盐酸右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）在椎体成形术中的应用效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4-12月于本院因OVCF择期行椎体成形术的90例患者。纳入标准：2个连续病变节段，性别不限，年龄55～80岁，BMI<35 kg/m2，ASA分级≤Ⅲ级。排除标准：对局麻药过敏，长期服用镇痛药物，凝血功能障碍，穿刺部位感染，精神疾病，语言功能障碍，缓慢型心律失常。按照随机数字表法随机分为ESPB组（E组）和对照组（C组），各45例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者入室后予建立外周静脉通路输液，常规监测MAP、ECG、BP及SpO2，面罩吸氧2 L/min，两组患者均取俯卧位。E组：先静脉持续泵注盐酸右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183220，规格：1 mL︰0.1 mg）0.5 μg/kg的负荷量，10 min后调整剂量为0.3～1 μg/（kg·h）持续泵注使患者入睡，直到推注完骨水泥停止。同时定位并标识骨折椎体，取骨折椎体上一椎体双侧横突为阻滞点，常规消毒铺巾，超声探头套无菌保护套，选择合适探头放在棘突旁开约3 cm处，与脊柱矢状面平行，显示横突尖端，局麻后，采用平面内进针技术，由头侧向尾侧进针，神经阻滞穿刺针尖进针到达竖脊肌与横突之间的筋膜间隙内，回抽无血无气后，间断回抽缓慢注入0.4%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：100 mg/10 mL）20 mL/侧。注射完成后20 min用针刺法判断阻滞效果及阻滞范围后行椎体成形术，当患者术中出现心率<50次/min时，予静脉注射阿托品（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020382，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg对症处理。E组注药20 min后，用针刺法测得背部阻滞点上下2个椎体的皮肤感觉阻滞为100%，3个椎体范围的皮肤感觉阻滞约为80%，左右可超过腋中线（俯卧位）。C组：直接静脉持续泵注生理盐水，由术者在穿刺点予注射1%利多卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023777，规格：5 mL︰0.1 g）局部浸润麻醉，每个穿刺点注射5～10 mL，再行椎体成形术，阻滞操作均由同一经验丰富的麻醉科主治医师完成，椎体成形术也是由同一名经验丰富的手术医生操作。

1.3 觀察指标 （1）记录入室时（T0）、切皮时（T1）、穿刺进椎弓根时（T2）、注射骨水泥时（T3）、缝皮时（T4）及术毕时（T5）的MAP、HP及SpO2水平。（2）麻醉效果评价，优：术中无体动，无明显疼痛;良：术中无明显体动，但需追加镇静药，才可完成手术;差：术中明显体动，需追加镇静镇痛药才勉强完成手术。优良=优+良。（3）记录麻醉相关不良反应（呼吸抑制及局麻药中毒）和竖脊肌平面阻滞相关并发症（气胸、内脏损伤、穿刺部位感染、血肿、低血压等）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间及手术节段的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术中不同时间点生命体征指标比较 T0时两组各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;E组T1、T2、T3、T4、T5的MAP及HR均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组各时间点的SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术中麻醉效果比较 E组均能配合顺利完成手术，C组有16例患者因术中疼痛无法配合需追加镇静镇痛药才能完成手术。E组麻醉效果优良率明显高于C组，差异有统计学意义（字2=19.459，P=0.000）。见表3。

2.4 两组围术期麻醉不良反应或并发症发生情况比较 C组有1例患者术中因某种效果不佳，予镇静镇痛药后出现短暂呼吸抑制，经对症处理后恢复，E组有3例有窦性心动过缓，经予阿托品后心率恢复正常;两组均未见有气胸、内脏损伤、穿刺部位感染、血肿、低血压及局麻药中毒等并发症或不良反应。两组不良反应与并发症发生率比较，差异均无统计学意义（字2=1.011、0.000，P=0.315、1.000）。

3 讨论

随着社会人口老龄化进展，OVCF患者也将随之增加，而经皮椎体成形术是近年来治疗OVCF比较迅速有效的微创技术，能有效改善症状，提高患者生活质量，缩短住院时间，减轻家庭负担。目前该手术多采用局部麻醉，虽然大多数能在局麻下完成椎体成形术，但老年人身体机能比较低下，而且多合并有基础病，抗打击和创伤的能力下降，围术期长时间俯卧位、应激反应和疼痛刺激，若得不到及时有效地处理，将对患者术后的转归和远期的生存质量产生非常不利的影响，围术期易诱发心脑血管疾病的发作，严重者甚至威胁患者生命。近年来筋膜间平面阻滞技术的发展，为这类手术的麻醉提供了新的解决方案。本研究结果显示，超声引导下ESPB复合静脉泵注DEX能够为这类手术提供良好麻醉效果。

超声引导下ESPB是一种新型筋膜间平面阻滞技术，2016年由Forero等[3]第一次报道该技术成功应用于严重的神经病理性疼痛和急性术后疼痛。之后被国内外学者广泛用于胸部、腹部、髋关节和脊柱等手术术中术后镇痛，效果良好，但其在椎体成形术的应用国内尚未见有报道。而Almeida等[4]报道在T8行ESPB用于广泛腰椎融合术的术后镇痛，因其远离手术切口即可避免血肿或感染的影响又取得满意镇痛效果。Zhang等[5]报道术前行T12横突的双侧ESPB有利于腰椎后路手术术后的恢复，并减少围术期阿片类药物的消耗。Adhikary等[6]在尸体上通过MRI及解剖评估药液注射扩散的研究表明，ESPB不但蔓延到硬膜外和神经椎间孔空间超过2～5个的水平，而且产生5～9个水平额外的肋间扩散。Ivanusic等[7]将亚甲蓝溶液20 mL注射到人类尸体的T5的竖脊肌平面后，发现竖脊肌由浅至深均被染色，染色范围最远可到达前锯肌，虽然深面的肌群没有被染色，但染色范围已经覆盖完整个脊神经后支的分部区域，而且头尾扩散的范围可覆盖超过数个节段。还有不少学者报道了ESPB在胸腰椎手术及腰椎切口清创术的应用[8-12]。鉴于其在这些脊柱手术麻醉的成功应用，加上有脊神经后支穿过竖脊肌间及其腹侧筋膜鞘内，支配背部及胸部皮肤感觉，同时竖脊肌与横突和椎间孔毗邻，在横突与竖脊肌之间的筋膜间隙内注射局麻药，将直接扩散进入椎旁间隙，对脊神经后支、前支及交通支均可以有阻滞作用的理论基础[13]。因此，ESPB应用于微创的椎体成形术是完全可行的。本研究结果也显示，与C组比较，E组患者术中生命征更平稳，麻醉效果优良率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。在两组患者麻醉相关不良反应或并发症方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。

DEX是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其与α2肾上腺素受体亲和力是α1肾上腺素受体的1 600倍具有镇静、镇痛[14]，抗交感神经，抗焦虑、减少应激反应及预防术后瞻望等作用。近年來，大量研究表明DEX作为局麻药佐剂，不仅具有协同作用，还可以延长局麻药镇痛持续时间，安全性较高。翟明珠[15]的研究显示，DEX预处理可以产生一定的抗罗哌卡因致惊厥作用，也可以产生一定的体表止痛和内脏止痛作用，从而减少局麻药中毒不良反应的发生。Gao等[16]报道，将DEX作为ESPB的局麻药佐剂可以延长感觉阻滞持续时间并提供有效术后镇痛。阮孝国等[17]术前静脉持续泵注DEX并行ESPB可减少术中全身麻醉用药，减轻胸椎椎体间植骨融合患者术后炎症反应，改善细胞免疫功能。国外学者Meta分析研究表明，DEX混合局麻药用于神经阻滞可以加速神经阻滞起效时间、延长感觉及运动阻滞时间，改善阻滞质量及镇痛效果，即对局麻药有协同作用[18]。DEX对α2肾上腺素受体的高选择性还可作用于神经中枢，抑制交感神经释放冲动信号，起到中枢性降压的作用，增强患者术中心血管的稳定性。DEX还有一个很大的优势就是在诱导患者进入自然睡眠深度的同时，对呼吸的抑制作用却很弱，而且可随时唤醒。因为DEX有这些优点，使得其在需要镇静的俯卧位患者术中的麻醉管理更安全，也深受麻醉医师的青睐。本研究中笔者认为，E组患者术中平稳的生命体征及较高的麻醉效果优良率（P<0.05），除了ESPB良好镇痛作用之外，也得益于DEX的镇静、抗交感神经，抗焦虑及协同镇痛作用。甚至C组患者无法配合手术时，也是考虑在用镇痛药的同时使用DEX辅助镇静，最终也都顺利完成了手术，但总的镇痛效果不如E组完善。

对于有多椎体骨折的手术，可以病椎两端健康椎体的横突分别行ESPB，或在中央病椎的横突行ESPB，也取得满意的镇痛效果，但三者之间是否有差异尚有待研究。本研究存在不足之处是样本量不足;没有进行双盲法，缺乏客观性;没有进行术后VAS评分追踪及了解是否对下肢运动功能有影响等。

综上所述，超声引导下ESPB复合静脉持续泵注盐酸右美托咪定能够为椎体成形术麻醉效果较好，生命体征较平稳，不良反应少，值得借鉴。

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（收稿日期：2020-07-20） （本文编辑：刘蓉艳）