重复经颅磁刺激联合注意力训练对脑梗死后认知障碍的临床疗效

杜凤其

脑卒中包括脑出血和脑梗死,脑卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在脑卒中后出现认知障碍的一系列综合征。目前,临床上PSCI 的主要治疗方法为药物治疗及针对精神行为症状的非药物治疗,包括音乐治疗、行为治疗、周围环境调整等［1］。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 属于一种神经电生理,对抑郁症等疾病具有良好的疗效。因此,本研究以脑梗死后认知障碍患者为研究对象,探讨rTMS 联合注意力训练对脑梗死后认知障碍的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月～2019 年8 月本院住院治疗的脑梗死后认知障碍患者128 例作为研究对象,根据治疗方法不同分为常规药物组、rTMS 组、注意力训练组、联合组,各32 例。四组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 四组一般资料比较［n(%),］

表1 四组一般资料比较［n(%),］

注：四组比较,P＞0.05；BMI：体质量指数

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①病程7 d～6 个月,诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准；②年 龄18～75 岁；③MoCA(北京修订版本)评分＜26 分；④神志清楚,能配合完成治疗及检查者；⑤保持坐位30 min 以上；⑥健侧上肢能较好地完成键盘操作；⑦本 研究经本院医学伦理委员会批准,并由患者或其家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①病情不平稳,进展性脑梗死或脑梗死后继发脑出血者；②既往有脑出血、癫痫、认知障碍和精神病史；③合并严重心、肺、肝、肾功能障碍或其他严重躯体疾病；④存在严重视力、听力障碍或语言障碍,无法合作者；⑤体内有金属异物或有其他植入人体内电子装置或有颅骨缺损,不能接受rTMS治疗的患者。

1.3 方法 四组患者均给予常规药物治疗,包括营养神经、改善循环、抗血小板聚集等常规药物。rTMS组加用rTMS 治疗,刺激点位于双侧前颞区(国际标准导联10-20 系统中F7、F8 位置),频率为1 Hz,刺激强度为静息运动阈值的80%,刺激量为600 pulese/d,20 min/次,5 d/周,共4 周,治疗时由康复科医师负责监控治疗过程中有无不良反应。注意力训练组加用注意力训练,包括8 个训练项目∶①注意力专门训练；②注意力集中与大脑抑制功能训练；③注意力与反应速度训练；④注意力与手眼协调训练；⑤注意力与动作控制训练；⑥手眼协调专门训练；⑦注意力与操作训练；⑧注意力与观察力训练；30 min/d,5 d/周,共4周。联合组加用rTMS 和注意力训练,rTMS 方法同rTMS 组,注意力训练方法同注意力训练组。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较四组疗效,四组治疗后根据《卒中患者临床神经功能缺损程度评分及临床疗效评定标准》对患者疗效进行评估。显效：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低90.0%～ 100.00%；好转：NIHSS 评分降低60.0%～89.0%；无效：NIHSS 评分降低＜60.0%。总有效率=显效率+好转率。②比较四组神经心理评分。四组治疗前后分别采用MoCA(中文版,量表总分26～30 分,分值越低表示认知功能越差)、FMA(量表总分66 分,分值越高表示上肢功能越高)及MBI(总分100 分,分值越高表示日常生活能力越好)对患者神经电生理进行调查。③比较四组听觉事件相关电位检测结果。四组治疗前后分别采用肌电/诱发电位仪对患者听觉事件相关电位进行监测,分析Pz 记录的P300 潜伏期和波幅。测定时让患者保持坐位,放松、闭目,保持清醒状态和注意力集中。实验采用Oddbal 模式,通过耳机以纯音“听觉靶-非靶刺激序列”刺激受试者双耳,声强85 dB,刺激频率0.75 Hz,刺激波宽50 ms。靶刺激为2000 Hz 的高频短音,以20%的几率随机出现；非靶刺激为1000 Hz 的低频短音,以80%的几率随机出现,要求患者在靶刺激出现后500 ms的有效反应时间内作出按键反应,刺激系统自动记录反应时间以及反应按键的正误。记录电位叠加250 次,分析时间500 ms,带通为0.1～30.0 H,灵敏度10 μV/D。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组疗效比较 治疗后,rTMS 组、常规药物组、注意力训练组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组治疗总有效率高于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 四组疗效比较［n(%)］

2.2 四组神经心理评分比较 治疗前,四组MoCA、FMA、MBI 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,四组的MoCA、FMA、MBI 评分均高于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；rTMS 组、常规药物组、注意力训练组治疗后MoCA、FMA、MBI 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组治疗后MoCA、FMA、MBI 评分均高于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 四组神经心理评分比较(,分)

表3 四组神经心理评分比较(,分)

注：与联合组治疗后比较,aP＜0.05；与本组治疗前比较,bP＜0.05

2.3 四组听觉事件相关电位检测结果比较 四组治疗前P300 潜伏期、P300 波幅比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,四组P300 潜伏期低于治疗前,P300 波幅高于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；rTMS 组、常规药物组、注意力训练组治疗后P300 潜伏期与P300 波幅比较差异无统计学意义(P＞0.05)；联合组的P300 潜伏期低于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,P300 波幅高于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 四组听觉事件相关电位检测结果比较()

表4 四组听觉事件相关电位检测结果比较()

注：与联合组治疗后比较,aP＜0.05；与本组治疗前比较,bP＜0.05

3 讨论

经颅磁刺激是Barker 于1985 年创立的运动诱发电位的检测方法,研究证实不同频率的磁刺激均可促进脑损伤后大鼠神经功能的恢复,刺激海马区内源性神经干细胞的激活［2］。另有研究表明,经颅磁刺激对脑梗死后血管性认知功能障碍患者具有良好效果,可明显改善患者认知功能及精神状态,改善C 反应蛋白以及纤维蛋白原水平［3］。rTMS 则是1992 年在经颅磁刺激基础上发展起来的神经电生理刺激技术,可诱导中枢神经系统发生可塑性变化,对刺激局部或远隔区域神经功能有干预和调控作用［4］。研究表明急性期脑梗死行rTMS 治疗可促进空间学习记忆功能恢复,其作用机制可能与rTMS 增加患侧海马区IL-1βmRMA 表达相关［5］。另有研究发现,rTMS 治疗作为一种无创性治疗方法,对PSCI 有一定的疗效［6-8］。Lian 等［9］报道rTMS 能减少大脑的活动,增强记忆功能,外侧前额叶皮层在记忆工作中起重要作用。Berns 等［10］发现rTMs有利于患者认知功能和记忆中枢神经系统疾病的康复。国外研究显示,计算机训练能够提高患者的认知功能、视动协调性以及轻偏瘫患者手的灵活性［11］。董静 等［12］研究表明成套注意力训练在脑梗死后血管性认知障碍恢复中作用显著。事件相关电位P300 作为一种客观、量化的电生理指标,可有效、准确、及时地反映早期血管性认知功能障碍,可用于早期发现脑卒中患者的认知障碍并评估康复效果［13］。

脑血管病的发病率居高不下,在发达国家脑卒中是导致慢性残疾的首位原因。脑梗死后3 个月内认知障碍的发生率约为35%,发病3 年后仍有32%患者遗留认知损害［14］。脑梗死后认知障碍造成住院时间延长、延缓肢体功能康复速度,从而给家庭和社会带来巨大的负担。而脑梗死后认知功能障碍在康复治疗中往往不被重视,严重影响脑梗死患者的全面康复及预后［15,16］。本研究中,治疗后,联合组治疗总有效率96.88%高于rTMS 组的75.00%、常规药物组的75.00%、注意力训练组的81.25%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,四组的MoCA、FMA、MBI 评分均高于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；联合组治疗后MoCA、FMA、MBI 评分均高于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示rTMS 联合注意力训练法用于脑梗死后认知障碍患者中能改善患者认知水平,提高患者日常生活能力。药物治疗和认知康复训练相结合有益于病情恢复［17,18］。注意力训练题材丰富,集趣味性和专业性于一体,采用视、听、运动多维训练形式,训练层次分明,系统性强,患者易于坚持。本研究结果表明：治疗后,四组P300 潜伏期低于治疗前,P300 波幅高于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；联合组的P300 潜伏期低于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,P300 波幅高于rTMS 组、常规药物组、注意力训练组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示rTMS 联合注意力训练用于脑梗死后认知功能障碍患者中能获得良好的效果,为脑梗死后认知障碍临床更合理、有效的非药物治疗提供试验依据。

综上所述,rTMS 联合注意力训练用于脑梗死后认知障碍患者中能获得良好的治疗效果,有助于改善患者认知功能,值得推广应用。