重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的相关危险因素及处理对策研究

程孟忠 蓝流富 梁晓红 吉康荣

颅脑损伤是神经外科常见性疾病,且发病率逐年上升。该疾病根据损伤程度可分为轻度、中度、重型以及特重4 种类型。其中重型颅脑损伤在临床上最常见,主要临床表现为颅内压升高,故降低颅内压是提高临床治疗有效率以及改善预后的关键［1-3］。目前,手术是重型颅脑损伤的主要治疗方式,常见手术方式为大骨瓣减压术。该手术主要是将封闭且储备有限的颅内空间转变为开放式,增加储备量以达到降低颅内压的效果［4-6］,但是术后易出现多种并发症,如术后继发性脑积水,对患者预后具有负面影响,应引起重视［7,8］。目前,颅脑损伤术后继发脑积水的原因尚未明确,为此,本研究对重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的相关危险因素及处理对策进行研究,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2020 年6 月期间本院收治的128 例重型颅脑损伤术后患者为研究对象,根据有无继发外伤性脑积水分为继发外伤性脑积水组(41 例)与无脑积水组(87 例)。脑积水诊断标准：患者头颅经过CT 检查,脑室扩大,两侧脑室额角间距与最大颅内横径之比≥45%,或侧脑室周围出现脑白质水肿［9］；患者出现意识障碍好转后又加重,且出现认知功能障碍。纳入标准：患者或家属对本次研究均知情同意,并获得医院伦理委员会的批准；年龄≥18 岁；CT 检查确诊为单纯性脑外伤者；患者已实施脑损伤手术。排除标准：合并全身恶性肿瘤者；生存期＜1 年者；原发性脑部疾病；严重心肺肾功能障碍者。

1.2 方法 通过使用本院统一编制的流行病学调查问卷对患者或家属开展问卷调查,问卷主要内容包括患者性别、年龄、致伤原因、入院时GCS 评分、颅内血肿位置、术后颅内压是否＞25 mm Hg、手术时间、是否发生颅内感染、是否存在蛛网膜下腔出血。调查表由2 名护理人员填写,2 名护理人员进行核对,对患者或家属叙述不清、资料填写不全者进行再次补充填 写［10-12］。分析重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的危险因素,危险因素与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用Logistic 回归分析；相关性检验采用Spearman 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的单因素分析 继发外伤性脑积水组患者年龄≥60 岁占比为73.17%(30/41)、术后颅内压＞25 mm Hg 占比为60.98% (25/41)、颅内感染占比为60.98%(25/41)、蛛网膜下腔出血占比为58.54%(24/41),均高于无脑积水组的40.23%(35/87)、34.48%(30/87)、36.78%(32/87)、33.33% (29/87),差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的性别、致伤原因、入院时GCS 评分、颅内血肿位置、手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的单因素分析(n)

2.2 重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的多因素分析 Logistic 回归分析显示,年龄≥60 岁［OR=12.936,95%CI=(3.913,42.759)］、术后颅内压＞25 mm Hg［OR=11.822,95%CI=(3.057,45.713)、颅内感染［OR=14.013,95%CI=(4.585,42.828)、蛛网膜下腔出血［OR=5.989,95%CI=(1.742,20.589)是重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的独立危险因素。见表2。

表2 重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的多因素分析

2.3 危险因素与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的相关性分析 年龄、术后颅内压、颅内感染、蛛网膜下腔出血与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水呈正相关性(r=0.845、0.795、0.817、0.786,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤是由于外界暴力直接或间接作用于头部而引起的脑组织损伤,该疾病具有起病急、变化快且危重等特点［13-15］。脑积水常见于颅脑损伤术后恢复期,发生率高达33.7%,也是颅脑损伤术后最常见的危重并发症,严重危及患者的生命安全。研究报道指出［16］,降低重型颅脑损伤术后并发症是提高患者生存率的临床研究热点问题。本次研究结果显示,年龄≥60 岁、术后颅内压＞25 mm Hg、颅内感染、蛛网膜下腔出血是重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的独立危险因素［17,18］。

本次研究结果显示,年龄与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水呈正相关。分析原因可能与老年人身体素质相对薄弱,脑室以及脑组织的顺应性有所下降,代偿能力低下,脑室功能的自我调节能力显著低于年轻人有关［19］。此外老年人的脑部发生纤维化,使脑脊液循环障碍风险增加。而去骨瓣减压术虽能显著缓解患者颅内压升高,但是当骨瓣去除后,颅腔处于无刚性结构保护状态,颅内正常生理状态遭到破坏,失去了脑组织容积的限制能力,增加了静脉回流量,影响了脑脊液的循环以及吸收,使脑积水的发生风险升高。本次研究结果显示,术后颅内压与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水呈正相关。原因为颅内压升高,继而导致皮质静脉受压,导致原始流向静脉窦的皮质静脉出口受到压迫,导致静脉淤血,脑脊液吸收受阻,形成脑积水。此外,脑脊液不能被正常脑组织吸收,促使颅内压再次升高,加重对脑组织的压迫,从而形成颅内压升高-颅脑组织肿胀-颅内压升高的恶性循环。本次研究结果显示,蛛网膜下腔出血与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水呈正相关。分析当患者发生蛛网膜下腔出血后,血性脑脊液中的红细胞阻塞蛛网膜绒毛,使蛛网膜循环机制受损,继而降低了对脑脊液的吸收水平,诱发脑积水［20］。此外,机体释放大量的氧自由基以及血管活性物质,脑动脉发生痉挛,加大脑脊液循环的阻力,加重脑积水的发生风险。本次研究结果显示,颅内感染与重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水呈正相关。原因为颅内感染在急性期由于炎性渗出的持续增加且沉积在脑底池处引起粘连,导致脑积液的循环通路遭到破坏,出现脑脊液再吸收障碍。而随着炎性介质的刺激,脑脊液分泌量显著增加,导致吸收-分泌失衡,继而引发脑积水。且血脑屏障遭到破坏,增加脑脊液外渗以及感染的发生风险。干预对策：重型颅脑损伤术后患者采取头高足低卧位,通过体位调整可保持患者缺损部位的脑组织与皮肤平齐,减轻头面部水肿；同时在术后2～4 d 内密切观察患者的瞳孔以及神志,辅助患者做肢体运动,持续心电、血压以及呼吸监测,定期监测颅内压,密切观察其颅内压状况,应用甘露醇等脱水药物将颅内压控制在25 mm Hg 以下；密切观察患者面部水肿消退情况以及脑室腹腔分流管的走形部位皮肤是否出现皮疹、红疹等过敏情况,发现立即报告医生；同时妥善放置各引流管,并保持引流管通畅,避免反流引起感染。

综上所述,年龄≥60 岁、术后颅内压＞25 mm Hg、颅内感染以及蛛网膜下腔出血是重型颅脑损伤术后继发外伤性脑积水的独立危险因素,可作为切入点对重型颅脑损伤术后预防外伤性脑积水的实施干预措施。