穴位按摩对自然分娩疼痛及产程干预效果的Meta分析

倪依莎，倪晓莎，胡林华

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310020；2.杭州市第九人民医院，浙江杭州 311225

自然分娩作为一种自然的生理过程，相较于剖宫产，能减少母婴发生各类并发症，对母婴的健康更有益。但自然分娩过程中，产妇也会受到一系列生理、心理等不良体验。产痛作为一种持久且强烈的应激源，可导致胎儿窘迫、难产及创伤后应激障碍等，对产程造成影响，增加非理性剖宫产发生率，甚至影响分娩结局[1-3]。因此，自然分娩中，减轻、消除产痛，缩短产程显得尤为重要。相比药物镇痛会对胎儿产生诸多不良影响、影响产程等，穴位按摩作为一种非药物镇痛技术，近年来备受关注[4-5]。本研究通过对穴位按摩干预自然分娩过程的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行系统综述，旨在全面、客观地探究穴位按摩对自然分娩的干预效果，以期为穴位按摩在自然分娩中应用及推广提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究检索了从建库至2020年3月1日公开发表的穴位按摩分娩镇痛相关的RCT文献。选用的数据库包括PubMed、ScienceDirect、Wiley、SpringerLink、Cochrane Library、Embase、Web of Science及中国知网数据库、万方数据库、维普数据库。中文检索式：“分娩镇痛”或“疼痛”或“分娩”与“穴位按摩”；外文检索式：“acupressure”OR “acupoint massage”AND“labor pain”OR“labor”。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准

将研究类型、研究对象、干预措施、结局指标作为评价指标来确定文献纳入标准。研究类型：RCT，文献仅限中、英文。研究对象：孕周37～42周，无阴道分娩禁忌、高危妊娠因素，无种族及国籍限制，头位单胎产妇。干预措施：干预组产妇在进行自然分娩时仅接受穴位按摩，对照组可采用空白对照、常规护理对照、安慰剂对照(如穴位触摸、穴位周围无效区按摩)等。结局指标：包括分娩疼痛、产时等为主要结局指标。

1.2.2排除标准

重复收录的文献；无法获得全文；原始文献结局指标中未涉及所需结局指标，或数据无法提取；原始论文为会议论文、学位论文、回顾性研究、综述或已在原始研究基础上进行了Meta分析、系统评价的二次分析文献等。

1.3 文献质量评价

由2名研究人员独立进行文献筛选、信息提取与质量评价，资料提取内容包括题目、作者、发表年份、样本量、随机方法、盲法、干预措施、结局指标、失访及退出情况等。根据Cochrane评价手册对纳入文献进行质量评价，从随机序列的生成、分配隐藏、对受试者和干预提供者施盲、对结果评价者施盲、数据的完整性、选择性报告、其他偏倚分别进行“偏倚风险低”“偏倚风险高”或“不清楚”评价。纳入文献若全部满足上述标准，发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A级；若部分满足，发生偏倚的可能性为中度，为B级；若完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C级。2名研究人员在独立评鉴后交叉核对，如有不同意见，由双方讨论，咨询第3名研究人员进行商讨解决。

1.4 资料分析方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95%可信区间(95%CI)表示，计数资料采用风险比值(OR)或相对危险度(RR)及其95%CI表示。首先通过x2检验，判断研究是否存在统计异质性，如若P≥0.1、I2<50%，则认为研究结果间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如若P<0.1、I2≥50%，且结果间无临床异质性，则选择随机效应模型，必要时采用亚组分析或者敏感性分析验证结果的稳定性；若P<0.1且无法判断异质性来源，则仅采用描述性分析。采用漏斗图对潜在的发表偏倚进行定性分析。Meta分析检验水准取α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

检索获得文献共675篇，包括中文508篇、英文167篇。经NoteExpress软件剔除重复文献176篇，阅读题目和摘要后排除综述、回顾性研究、个案报道及不相关文献等429篇；对剩余70篇文献查阅全文并深度阅读，排除不符合纳入标准及无法提取原数据的研究44篇文献。最终纳入文献26篇[6-31]，其中中文15篇、英文11篇。筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入文献总样本量为3 396例，其中干预组1 706例、对照组1 690例，纳入文献的基本特征见表1。对纳入文献采用Cochrane协作网偏倚风险评价标准进行偏倚风险评价，23项研究质量等级为B，3项研究质量等级为A级，纳入研究偏倚风险评估比例图见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评估比例图

表1 纳入文献的基本特征

表1(续)

2.3 Meta分析结果

2.3.1穴位按摩对分娩镇痛的效果

12项研究[6-17]报告了穴位按摩对分娩VAS评分的影响(文献[25]虽采用VAS评分，但统计时采用方差分析，无法提取分析)。其中，5项研究[6-8,12，15]评估了第一产程活跃期时穴位按摩对分娩疼痛效果，Meta分析发现穴位按摩可有效减轻活跃期时分娩疼痛(随机效应模型，MD=-1.67，95%CI-2.46～-0.88,P<0.01)，见图3。4项研究[10-11, 14，16]评估了活跃期开宫口时穴位按摩对分娩疼痛缓解效果，发现穴位按摩在宫口开至4～5 cm(随机效应模型，MD=-2.87，95%CI-3.58～-2.16,P<0.01)、6～8 cm(随机效应模型，MD=-2.91，95%CI-4.05～-1.77,P<0.01)、9～10 cm(随机效应模型，MD=-3.84，95%CI-4.67～-3.01,P<0.01 )时均能有效减轻分娩疼痛，见图4、5、6。6项研究[9,12-13,15-17]评估了在干预后不同时段穴位按摩对分娩疼痛效果，Meta分析结果显示穴位按摩即刻(随机效应模型，MD=-2.89，95%CI-5.47～-0.31,P=0.03)、20～30 min后(随机效应模型，MD=-1.73，95%CI-2.55～-0.91,P<0.01)、60 min后(固定效应模型，MD=-1.65，95%CI-1.78～-1.51,P<0.01)镇痛效果较好，见图7、8、9。对不同宫口距离的穴位按摩分娩疼痛结果进行敏感性分析，依据穴位选择不同，剔除异质性最大的研究[11]，结果未发生显著性改变；对穴位按摩在活跃期及不同干预时段的分娩疼痛疗效结果进行敏感性分析，分别逐一剔除各项研究，各结果均未发生显著性改变，提示结果较稳定。12项研究[6-7,18-24，27-29]报告了穴位按摩对第一产程活跃期时分娩疼痛有效缓解率的影响，纳入研究间存在异质性(P<0.01，I2=94%)，采用随机效应模型分析，结果显示穴位按摩能有效缓解第一产程活跃期分娩疼痛(RR=2.22，95%CI1.59～3.10,P<0.01)，见图10。逐一剔除每项研究进行敏感性分析，结果均未发生显著性变化，提示该结果稳定性良好。

图3 穴位按摩对活跃期分娩疼痛的影响

图4 穴位按摩在宫口开至4～5 cm的镇痛效果

图5 穴位按摩在宫口开至6～8 cm的镇痛效果

图6 穴位按摩在宫口开至9～10 cm的镇痛效果

图7 穴位按摩即刻的镇痛效果

图8 穴位按摩20～30 min后的镇痛效果

图9 穴位按摩60 min后的镇痛效果

图10 穴位按摩对活跃期时分娩疼痛有效缓解率的影响

2.3.2穴位按摩对分娩产程的影响

9项研究[6-7,12-13,22,24,26,28-29]报告了穴位按摩对第一产程时间的影响，各研究之间存在异质性(P<0.01，I2=92%)，采用随机效应模型分析，穴位按摩能缩短第一产程时间(MD=-1.34，95%CI-1.85～-0.83,P<0.01)，见图11。 11项研究[6-7,11-13,19,24,26-27,29-30]报告了穴位按摩对第二产程时间的影响，各研究之间存在高度异质性(P<0.01，I2=92%)，采用随机效应模型分析，结果显示穴位按摩能缩短第二产程时间(MD=-11.13，95%CI-15.36～-6.89,P<0.01)，见图12。对上述两个结果采用逐一剔除各项研究进行敏感性分析，结果均未发生显著性变化，提示该结果较稳定。5项研究[11, 24, 26,29-30]报告了穴位按摩对分娩第三产程时间的影响，各研究之间存在异质性(P=0.04，I2=60%)，故采用随机效应模型分析，结果显示穴位按摩能缩短第三产程时间(MD=-1.04，95%CI-1.97～-0.12,P=0.03)，见图13。另敏感性分析，剔除2010年前的研究，纳入其余4项研究，经异质性检验，存在较大异质性(P=0.01，I2=56%)，故采用随机效应模型分析。结果显示穴位按摩能缩短第三产程时间(MD=-1.24，95%CI-2.22～-0.27,P<0.01)，提示结果稳定。9项研究[11,13,16,19，24,26-27,30-31]报告了穴位按摩对分娩总产程时间的影响，各研究之间存在异质性(P<0.01，I2=99%)，采用随机效应模型分析，结果显示穴位按摩能缩短总产程时间(SMD=-1.91，95%CI-3.02～-0.81,P=0.000 7)，提示穴位按摩能缩短总产程，见图14。剔除2010年前的4项研究[13,19,26-27]进行敏感性分析，各研究之间存在高度异质性(P<0.01，I2=99%)，故采用随机效应模型分析，结果未发现明显改变(SMD=-1.43，95%CI-2.75～-0.12,P=0.03)。

图11 穴位按摩对第一产程时间的影响

图12 穴位按摩对第二产程时间的影响

图13 穴位按摩对第三产程时间的影响

图14 穴位按摩对总产程时间的影响

2.3.3发表偏倚检验

本文Meta分析利用漏斗图对穴位按摩影响第一产程活跃期时分娩疼痛效果、疼痛有效缓解率、各产程及总产程发表偏倚进行定性分析，发现仅疼痛有效缓解率漏斗图对称，其余漏斗图均表明可能存在一定发表偏倚，这可能是由于各指标的纳入研究数量不足(可能导致研究效果不佳)和研究间异质性有关。第一产程活跃期疼痛缓解率漏斗图见图15，其余漏斗图略。

图15 第一产程活跃期疼痛缓解率漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入了26项RCT研究，部分研究有脱落病例，排除脱落病例后样本量合计3 396例；干预组1 706例，对照组1 690例；样本量最大400例，最小50例；23项研究质量等级为B，3项研究质量等级为A级。除一项研究[23]，其余25篇均报道了失访情况且都比较了干预组与对照组基线资料，结果均显示两组基线可比(P>0.05)。3项研究[25,30-31]实施了双盲、分配隐藏和具体的随机分组方法。由于一些研究未报告分配隐藏，可能研究者有倾向性地纳入受试者导致选择性偏倚的情况，但总体水平较高。本研究纳入文献质量较高，研究结果较可信。

3.2 穴位按摩的处方

本研究共纳入26篇文献，其中有18篇文献使用合谷穴，17篇文献使用三阴交穴，同时配合其他常见穴位进行治疗，如取关元穴、太冲穴、肾俞穴、内关穴等。无论是在古代还是在现代临床中，三阴交穴、合谷穴作为经典的下胎对穴，用穴频率均列首位[5]。临床研究表明，作用于合谷穴、三阴交穴有利于增强子宫收缩、减轻分娩疼痛、缩短产程、减少产后出血等[32]。穴位按摩多采用掌扣法、指压法及平揉法等手法，干预时间一般为20～30 min，每个穴位按压10次，穴位按压的时间为30～60 s/(次·个)。

3.3 穴位按摩对自然分娩影响的效果评价

本Meta分析结果表明，穴位按摩可有效缓解第一产程活跃期分娩疼痛，与2014年李野等[5]的系统评价结果一致。同时本研究结果显示，穴位按摩对缓解第一产程活跃期全程的分娩疼痛均有一定效果，且其缓解分娩疼痛的效果从穴位按摩干预即刻至60 min均持续存在。中医认为分娩痛是因胎儿动作致母体气血逆乱而成，即气滞血瘀而致的“不通则痛”[6]。而穴位按摩可调和局部气血，使气血运行通畅，减轻疼痛[8]。有学者认为，穴位痛点指压、推拿按摩可引发来自其他部位的神经冲动，能在一定程度上抑制痛觉神经纤维对疼痛的连续传导，使分娩疼痛明显缓解[19]。同时，穴位按摩能促进该局部血液循环，减少代谢产物堆积，以减轻其对神经末梢的刺激；也可提高肌肉工作能力和耐力，缓解肌肉疲劳[19]。本Meta分析结果也表明，穴位按摩可缩短各产程及总产程时间。产妇由于畏惧、疼痛等会产生精神紧张、焦虑等心理应激，导致肾上腺皮质活动增强，儿茶酚胺、皮质醇等激素分泌增多等一系列生理、病理变化，引起子宫肌纤维弹力下降、宫缩不协调而导致产程延长[7]。穴位按摩后可避免因畏惧或者无法耐受分娩阵痛而引起的产程延长及胎儿窘迫，使产妇耐受自然分娩的疼痛，一定程度上降低了剖宫产率，且有效缩短产程。

3.4 研究局限性及对未来研究的启示

由于文献来源和质量评价等方面的限制，本系统评价的结果存在一定的局限性，为后期的研究方向提供思路。首先，本次研究在检索时主要检索中文和英文数据库，未能纳入其他语种及未公开发表文献，可能存在选择性偏倚，需要多国学者共同合作来减少偏倚。其次，纳入文献质量等级以B级为主，方法学缺陷包括实验设计方案描述不够详细，如未对具体随机序列产生、分配隐藏及盲法等内容进行具体阐述，或存在小样本研究，今后干预性研究需加强干预设计的规范性和加大样本量，提高研究质量。再次，本系统评价所纳入研究的穴位按摩干预方案差异性较大，在穴位的选择、干预频率、结局评价工具有较大差异，会影响结果的合并效应，需进一步研究探讨。最后，本研究通过细化指标进行评价以提高合并效应的说服力，但导致部分结局指标纳入的文献数量偏少，可能对结果的稳定性及可靠性产生影响。因此，本文结论尚需开展更多大样本、高质量的RCT加以验证。