筋骨养身操结合中药熏蒸辅助治疗膝骨性关节炎的临床研究

沈林亚，谷成晓，杨 艳，李祥微，冯晓梅

中国人民解放军空军杭州特勤疗养中心，浙江杭州 310007

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种慢性非炎症性致残性骨关节疾病，表现为滑膜关节退变引起的以关节疼痛、僵硬和活动受限为特征的关节病变[1]。本病属于中医学痹症范畴，多发生于中老年人，可单侧发病，也可双侧发病。据WHO统计，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我国60岁以上人群KOA发病率高达49%[2]。虽然全膝关节置换术(total knee replacement,TKR)可减轻终末期KOA患者的疼痛，满足患者的诉求，但也存在术后下肢力量和关节功能无法恢复到健康水平的情况，甚至最终导致患者残疾。既往研究表明，在TKR术后，患者的股四头肌肌力下降可达60%，患者可能会出现切口疼痛，肌肉无力，肌肉骨骼不平衡和膝关节伸展受限，甚至持续屈伸挛缩等不良症状，这些症状会影响患者的日常生活、工作长达数月甚至数年之久[3]。筋骨养身操是由空军杭州特勤疗养中心中医专家团队研发，分为上肢、颈肩部、腰部、下肢四个部分筋骨养身操，具有调节气机、充盈气血、强健筋骨、舒筋活络的作用。本研究对26例KOA患者，通过筋骨养身操练习并结合中药熏蒸疗法治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：根据中华医学会风湿病学分会骨关节炎2018版诊治指南[4]的诊断标准，经临床诊断学、影像学检查均诊断为KOA，出现了不同程度屈伸活动受限以及关节畸形，日常生活及行走出现困难；年龄40～80岁；住院时间至少4周；符合Ahlback分级法[4]的Ⅳ级或Ⅴ级；依从性好，同时签订知情同意书。排除标准：有明显膝关节内外翻畸形或血管神经损伤患者；伴有肿瘤、结核、类风湿、急性期关节内骨折患者；并发其他疾病影响到关节者；妊娠或正准备妊娠的妇女；变态反应体质及对多种药物存在变态反应者；合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。选择2017年6月至2018年10月在空军杭州特勤疗养中心康复科住院、符合纳入标准的KOA患者52例，按照随机数字表分为观察组和对照组各26例。观察组：男12例，女14例；年龄48～72岁，平均年龄(58±3.23)岁；病程15～46 d，平均(25±5.42)d；Ahlback分级法Ⅳ级15例，Ⅴ级11例。对照组：男11例，女15例；年龄50～70岁，平均年龄(60±2.68)岁；病程18～43 d，平均(23±6.12)d；Ahlback分级法Ⅳ级16例，Ⅴ级10例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经过空军杭州特勤疗养中心伦理委员会审批。

1.2 干预方法

两组患者均采取膝关节磁疗及超短波理疗的治疗。对照组采用中药熏蒸，观察组在中药熏蒸的基础上做筋骨养身操。

1.2.1对照组

采用由本中心中医科专家提供的方剂进行中药熏蒸。方剂组成：花椒10 g，五加皮15 g，羌活10 g，紫苏叶10 g，红花6 g，独活10 g，冰片1 g，川芎10 g，炒当归10 g，千年健15 g，柴胡10 g，广藿香20 g，干姜10 g，茯苓10 g，合欢皮12 g，佩兰30 g，香薷30 g，藁本15 g。将方剂煎制成中药药液约200 ml放入中药气疗仪，设定合适的温度(40～45°)，充分暴露患膝关节，将气疗仪喷雾头对准患处进行治疗，距离约20 cm。每次治疗30 min，每天1次，疗程为4周。

1.2.2观察组

在中药熏蒸的基础上练习筋骨养身操。全套筋骨养身操共分24节，KOA患者仅锻炼下肢肌肉关节为主的筋骨养身操共6节，包括深蹲拉腿、提踵转膝、敲打胆经、敲打足三里、左右蹬腿、伸展髋膝。下肢筋骨养身操动作要领见表1。练习频率为每天上下午各1次，每次练习两遍，每遍时间约15 min，两遍中间休息10 min，疗程为4周。

1.3 评价指标与方法

1.3.1疼痛程度评定

在治疗前和治疗4周后对两组进行疼痛程度评定。采用视觉模拟评分法(VAS)[5]，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛(尚能忍受)；4～6分为中度疼痛(可能影响睡眠)；7～9分为重度疼痛(疼痛剧烈难忍)；10分代表最痛。

1.3.2KOA症状评定

在治疗前和治疗4周后运用KOA症状分级量化表[6]对两组进行症状评定。轻度：夜间卧床休息时偶有疼痛或不适，晨僵或起床后有不适感，长途行走(≥1 km)时出现疼痛或不适，从坐位站立时有轻度疼痛或不适，最大行走距离≥1 km，日常活动偶有困难；中度：夜间卧床休息时有疼痛或不适，晨僵或起床后有疼痛，稍活动后减轻，短途行走(<1 km)后出现疼痛或不适，从坐位站立时疼痛或不适明显，最大行走距离0.3～<1 km，日常活动时有困难；重度：夜间卧床休息时频繁疼痛，晨僵或起床后疼痛明显，活动后不能减轻，一行走就疼痛，行走后疼痛加重，从坐位站立时疼痛明显，需要帮助，最大行走距离<0.3 km，日常活动不能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4周与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后两组组间比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 两组患者治疗前后KOA症状程度比较

治疗后两组患者的KOA症状程度明显减轻，见表3。

表3 两组患者治疗前后的KOA症状程度比较 例(%)

3 讨论

3.1 KOA的病理机制

KOA发病后，表现为膝关节软骨退行性变化，并逐渐累及软骨下滑膜、关节囊和韧带组织，导致软骨脱失，最终引起关节功能下降或畸形，其亦属于一种严重性、慢性以及进行性关节病[7]。《张氏医通》云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”“肾为先天之本，肾主骨，肝主筋，肝肾同源”“脾为后天之本，气血生化之源”，人到中老年以后，肝肾精血亏虚，脾胃虚弱，气血不足，则筋骨不坚、失养，加之外邪乘虚侵袭，痹阻肌肉关节经脉，故关节晨僵疼痛，屈伸活动受限[8]。

3.2 中药熏蒸治疗KOA的原理

中药熏蒸疗法是选用一定的药物经过加热产生的温热药气，熏蒸患部，利用药物的药力和蒸汽渗透作用，达到温通经络、活血止痛、疏散风寒、祛风除湿、杀虫止痒等治疗作用，从而减轻关节肿痛、晨僵等症状，进而改善关节功能状态。方中花椒、五加皮、羌活、独活、千年健、藁本祛风湿，紫苏叶、广藿香、佩兰、香薷行气化湿，红花、川芎、炒当归活血化瘀，茯苓健脾化湿，干姜温经通络。本研究显示，对照组单纯采用由专家提供的方剂进行中药熏蒸治疗4周后，VAS评分较治疗前有明显下降，经比较差异有统计学意义(P<0.05)；KOA症状程度与治疗前比较有明显缓解，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 筋骨养身操治疗KOA能有效缓解疼痛

筋骨养身操是在继承传统中医理论和实践经验的基础上，结合现代医学特点编创而成，具有简便、易学、实用等特点，即练习不受时间、天气和场地限制，适用于各类人群。全套养身操共分为4个部分24节，上肢筋骨养身操(6节)、颈肩部筋骨养身操(8节)、腰部筋骨养身操(4节)、下肢筋骨养身操(6节)，既可系统练习，也可选取重点部位针对性锻炼。通过练习，能促进血液循环和功能恢复，达到调节气机、充盈气血、强健筋骨、舒筋活络的目的。长期锻炼还可陶冶情操、缓解压力，帮助锻炼者进入最佳的心身状态。针对KOA患者选取下肢筋骨养身操重点练习。下肢筋骨养身操，能活络下肢关节，锻炼下肢肌肉，增强肌力，缓解下肢肌肉疲劳等。经常锻炼可促进下肢血液循环，改善下肢静脉回流，防止下肢静脉瘀血，减轻腿部肿胀、疼痛等症状。同时增加关节活动度，维持关节及肌力的稳定性，从而达到恢复膝关节功能的目的[9]。本研究显示，KOA患者采用中药熏蒸辅以筋骨养身操(观察组)的治疗方法，相较于单纯中药熏蒸法(对照组)，其VAS评分显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步说明中药熏蒸加上筋骨养身操练习能够明显减轻KOA患者的疼痛，更有助于KOA患者的康复。

3.4 筋骨养身操对于改善KOA症状不明显的原因分析

基于本研究结果，观察组和对照组仅在VAS评分上存在统计学差异，而KOA症状评定未见明显差别，究其原因：入组病例总数偏少，使得KOA症状评定基于严重程度分组时样本容量相对缺乏，对统计结果可能产生一定影响；筋骨养生操作为辅助疗法，其目的是增强KOA患者下肢血液流动，最终改善疼痛，而对晨僵等症状并无显著对症疗效；同时，本研究所纳入KOA症状评定的主要是中、重度患者，其症状相对复杂且顽固，并非单纯依据疼痛减轻即判断治疗有效。因此，还需要更多实验加以论证筋骨养生操对于KOA患者非疼痛症状的改善情况。后续研究可以在扩大样本量的基础之上，尽量均衡轻、中、重度患者的组内分布，从而更加客观、全面地分析和评价筋骨养身操对于KOA患者的疗效。