出院准备服务在1例超高龄起搏器更换术患者中的应用

果迪，王英峰，路惠贞，缐超越，王华

(北京医院·国家老年医学中心 心内科，北京，100730)

出院准备服务是在患者入院后即对其进行综合评估，筛选出有后续照护需要或有延迟出院风险的患者，经多学科医护团队共同为患者制订个性化的出院后照护计划或协助其转入适合的下级康复机构，保证其得到持续且完整的医疗照护服务[1-2]。出院准备服务包括入院评估、制订和实施计划、出院前准备服务、持续性护理等环节，良好的出院准备服务可以加强多学科医护紧密合作，缩短患者住院时间，使患者及其家属掌握更多的居家照护技巧，促进远期康复[3]。在新冠疫情肆虐时期，医院采取严格探视管理，如何在做好疫情防控工作的同时，又能促进该类患者远期康复是护理工作的重点也是难点。在2020年6月新冠疫情期间，北京医院·国家老年医学中心心内科收治1例90岁超高龄诊断为“起搏器电池耗竭”的患者，于入院即刻开始进行出院准备服务，经小组成员多学科干预后该患者病情平稳带药出院，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

患者男，90岁，主因“体格检查发现起搏器电池耗竭，活动后胸闷、憋气、双下肢轻度可凹性水肿2周余”于2020年6月入院。患者7年前行动态心电图(Holter)检查发现心律失常，提示二度Ⅱ型房室传导阻滞，伴右束支传导阻滞，之后行双腔起搏器植入术，型号DDDR型，设定频率60次/min。2020年6月行起搏器随访检查发现电池耗竭，为求进一步治疗入住本科。查超声心动图提示：左室射血分数(LVEF)49%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；血清学检查提示：N端脑钠肽前体(NT-pro BNP )981 pg/mL；心电图提示：起搏心律；X线片提示：心影增大。于入院当天，取得患者及其家属同意后，即对该患者开展出院准备服务。患者于入院后第3天行起搏器更换术，更换型号为CRT-P型，设定频率60次/min，阻抗500 Ω，阈值1 V，感知10 mv。患者既往有高脂血症、颈动脉硬化10余年，前列腺增生5年行经尿道前列腺切除术(TURP)，胆囊结石20年。入院诊断：射血分数保留型心力衰竭、起搏器植入术后(电池耗竭状态)。患者身高176 cm，体重59 kg，身体质量指数(BMI)19.05 kg/m2，自起病以来精神食欲可，睡眠一般，饮食、体重无明显改变。

1.2 护理方法

1.2.1 评估并确认服务对象

入院当天责任护士使用出院准备度量表评估患者处于超高龄状态，有延迟出院的风险和后续出院照护的需求，符合加入出院准备服务的条件。责任护士与患者及其家属充分沟通后，向其详细介绍出院准备服务的内容、流程、实施细节、服务人员及注意事项等情况，患者及其家属同意加入。根据评估结果，结合患者后续照护需求，为患者制定个性化的出院准备服务内容。评估内容见表1。

表1 出院准备服务需求评估

1.2.2 实施出院准备服务计划

1.2.2.1 开展个性化康复运动 患者的主管医师、责任护士与康复科医师共同为该患者制定一套肢体康复操，术后共同在患者床旁予以指导，告知每个动作的要领和意义，同时向患者发放相应的康复操海报及图册、操作视频以巩固效果。之后每天播放康复操视频资料，督导患者康复锻炼。并通过互联网形式向家中照护者发送康复操视频资料，详细解说各个动作的功能和要领，告知其督导患者于家中每日进行康复锻炼。具体康复锻炼内容见表2。

表2 术后康复锻炼内容

1.2.2.2 多种举措并进，促进养成良好服药习惯 主管医师、药剂师首先评估患者的用药剂量以及用药依从性，之后主管医师、药剂师与责任护士共同商讨并制定患者用药健康宣教内容和方案。之后每日责任护士采用口头书面宣教、科普讲座、发放宣传册等宣教方法向患者讲解规则用药的重要性，指导患者合理用药。责任护士指导患者每日监测用药后不良反应,包括牙龈出血、呕吐、恶心、皮肤出血点、干咳和下肢水肿等，并详细记录，将异常结果及时反映给主管医师和药剂师。责任护士指导患者设置手机定时器，遵照医嘱内容设定服药时间提醒，帮助患者养成规律服药的习惯。

1.2.2.3 开展照护者居家照护技能培训 该患者Morse跌倒风险分为50分，属于高危跌倒患者。责任护士评估患者的居家环境，针对居家环境光线昏暗、地面潮滑、卫生间缺扶手、座椅不稳等问题，提出改善措施，并督促落实，预防患者跌倒。责任护士同时指导患者体位改变时采取“三个一”原则，向患者发放跌倒预防知识手册供其自学。并通过微信视频电话方式向照护者发送防范跌倒视频资料，告知其跌倒发生的高危地点、高危时刻及高危环节，并以实例指导患者居家防范跌倒的具体方法。

1.2.2.4 护士、患者、照护者和营养师四方联动，纠正不良饮食习惯 患者在入院后MNA评分为12分，属于正常营养状态，但回顾患者饮食习惯时发现其饮食习惯偏咸，不利于心力衰竭疾病的控制，应重点干预。责任护士与营养师沟通后，为患者制定“清淡、易消化”为总原则的个性化饮食方案。责任护士通过图册、视频资料、专用书籍等材料为患者及其家属讲述低盐饮食与少食多餐的重要性和意义，同时向患者发放食物营养成分表、食物含水量表，鼓励其自由提问和讨论。此外，责任护士向家中照护者讲解患者居家饮食的搭配原则，告知其使用专业饮食管理APP《薄荷健康》的具体方法及每日记录内容，并予以实物示范每日饮食的具体方法，促进患者养成良好的饮食习惯。

1.2.3 出院前准备

责任护士了解患者出院时间后评估患者状态并做好出院前的准备，主要包括：① 向患者发放自我管理核查表，同时以视频电话的形式告知家中照护者每天记录并评价康复锻炼、饮食管理和服药情况，利用患者的支持系统促进其提高依从性；② 向患者发放出院带药清单，再次评估患者出院带药的服用时间及方法是否准确；③ 通过电话形式与患者家属或照护者联系，告知疫情期间居家消毒所需用物，并对患者居家环境进行线上考察，提出改善意见，保证患者居家环境安全；④ 向患者发放起搏器植入卡，告知日常生活中起搏器护理的注意要点；⑤ 评估家庭照护者的准备度以及照护者的需求满足程度，以评估家庭的照护能力。

1.2.4 出院当日准备

(1) 应用出院准备度量表对患者出院准备进行评分，了解患者及其家属存在的疑惑，发放本院《心力衰竭中心患者健康指导手册》，告知患者和家属居家用药、康复运动、症状监测、生活方式、急救常识等内容。

(2) 邀请患者及其家属加入本院心力衰竭中心患者随访群，方便疫情期间及时与心力衰竭专家、主管医师、责任护士及药剂师进行线上沟通。

(3) 指导患者及其家属关注本院心力衰竭中心微信公众号，告知患者和家属关注该平台每周推送的居家注意事项、用药护理、症状防控等知识，医护人员会及时在线回答患者的疑问。

1.2.5 延续性护理

患者出院当日，出院后2周、1个月、3个月和6个月，由出院准备服务小组责任护士对患者进行电话随访、追踪，及时填写追踪表，包括患者的一般情况、服药习惯、饮食情况、活动能力和区域、伤口康复状况、自我照顾能力、家庭照护能力、出院照护需求及后续照护追踪等。同时出院准备服务小组通过科室微信宣教平台，每日定时由医护人员在平台上为患者答疑解惑，并将患者提出的疑难点、重点知识制作成视频小知识的形式，发送给患者和家属，巩固宣教效果。

2 结果

该超高龄患者接受出院准备服务后7 d，其术侧肢体功能活动良好，起搏器程控正常，家中具备照护患者的条件及能力，随后带药出院。出院后2周，患者主诉术侧肢体活动不便、僵硬感，责任护士与患者或其家属充分了解情况后，向患者提供本院互联网医院康复科门诊预约流程，责任护士继续帮助患者联系康复师并转交其住院期间治疗和康复情况的病历资料，并每日固定督促和帮助患者在家中进行肢体康复锻炼。在第3个月随访中，患者未再诉术侧肩部有僵硬感，并可主动完成日常活动，需要家中照护者继续关注并照料。

3 讨论

随着中国医疗卫生改革工作的不断深入，各大医疗机构平均住院时长逐年缩短，导致老年慢性病患者由医院顺利转归到社区和家庭接受长期照护的需求增加[14]。出院准备服务是一种由医护专业人员、患者与主要照顾者共同合作，开展集中性、协调性和多专业综合干预，使患者在出院后获得持续性照护的管理模式[15]。本例患者在入院后当天，责任护士评估其生活护理、安全管理、用药护理和营养护理等情况后展开全面、科学、连续的治疗和照护计划及康复指导，使得患者安全过渡回归家庭，缩短住院时间，促进远期康复，提高生活能力和生命质量，具有很好的参考价值。