重症患者肠内营养不耐受的影响因素及护理干预对策

梁建爱， 吴玉珊， 谢巧玉

(新兴县人民医院 重症医学科，广东 云浮，527400)

重症患者多数存在创伤或感染症状，导致血流动力学不稳定，且一直处于高分解、应激及负氮平衡状态，可能引发全身脏器发生不同程度的损伤[1]。当患者存在胃肠道功能障碍时，容易引发肠内营养不耐受(FI)的并发症，表现为在患者行肠内营养支持时发生腹痛、腹胀、腹泻、肠梗阻、胃潴留等各种胃肠道不良症状，导致营养支持治疗无法顺利实施，进而对患者的治疗效果及预后造成影响[2]。FI在国外重症监护室(ICU)患者中的发生率达58.7%，在中国其发生率高达73.60%，发展形势不容乐观[3-4]。因此，当重症患者接受肠内营养支持时采取有效的护理措施对预防FI显得尤为重要。目前，国内外相关研究在关于哪些因素会导致重症患者引发FI的方面并未达成共识。基于此，本研究旨在探究重症患者引发FI的影响因素，并根据研究结果制定针对性的护理对策，为临床重症患者FI的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经新兴县人民医院医学伦理委员会审批，选取2018年6月至2020年12月在新兴县人民医院重症医学科接受治疗的82例重症患者为研究对象，收集其相关临床资料进行回顾性分析。将所有患者根据肠内营养是否耐受分为营养耐受组(52例)和营养不耐受组(30例)。FI的定义参照美国肠内与肠外营养学会制定的标准[5]：① 有以下胃肠道不良症状，如呕吐或反流、肠鸣音减弱、腹泻、腹胀、便秘、胃残留量≥500 mL/24 h、胃肠道出血或其他导致对肠内营养液不耐受的症状；② 行肠内营养支持治疗72 h后，仍没有达到83.68 kJ的供给能量目标；③ 由于任何临床原因而导致停止行肠内营养。在给重症患者行肠内营养支持的过程中出现以上任意一项或多项症状则诊断为FI。

1.2 入选标准

纳入标准：① 危重症，年龄20～79岁，住院期间须行经鼻肠内营养支持；② 病历资料无任何缺失；③ 首次行肠内营养支持时无FI症状，且首次营养摄入量≥20 kcal·kg-1·d-1。排除标准：① 妊娠期或晚期恶性肿瘤；② 存在由任何原因如肠梗阻、短肠综合征等引起的肠内营养禁忌证；③ 处于慢性病终末期濒死状态或预计生存时间<48 h；④ 伴有慢性脏器功能障碍或胃残余量不可评估；⑤ 中途放弃治疗或转院。

1.3 方法

1.3.1 肠内营养实施方案 患者于入院24～48 h后，若血液流变学正常且没有其他肠内营养禁忌证时，将患者的床头调整至30°～45°，开始实施经鼻肠内营养支持。将50 g匀浆膳加入200 mL 38～40 ℃的温开水中拌匀并缓慢注入胃管。每隔4～6 h进行1次鼻饲。每次鼻饲前先评估胃残余量，然后根据胃残余量调整鼻饲量。此外，应注意控制喂养患者的最终摄入能量需≥20 kcal·kg-1·d-1，摄入蛋白量需≥1.2 g·kg-1·d-1，且在1 d内将全天肠内营养量全部完成鼻饲。

1.3.2 临床资料收集 收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评价系统(APACHEⅡ)[6]评分、胃残余量、肠内营养开始时间、是否添加膳食纤维、血管活性药物使用与否、血糖水平(BGL)、是否进行机械通气、乳酸(LD)、镇静药物使用与否、血清白蛋白(SA)水平和肠鸣音情况等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件分析所有数据。计数资料采用例(%)表示，行χ2检验；采用Logistic回归分析法对重症患者FI影响因素进行统计分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素分析结果显示，APACHEⅡ评分、添加膳食纤维、使用血管活性药物、使用镇静药物、肠鸣音、BGL、血清SA水平是重症患者引发FI的影响因素，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 FI的单因素分析结果[例(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析结果

对重症患者FI影响因素进行变量赋值，见表2。Logistic回归分析结果进一步显示，添加膳食纤维、APACHEⅡ评分、肠鸣音、BGL水平和SA水平是重症患者引发FI的独立影响因素，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表2 重症患者FI影响因素变量赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，随着对重症患者病理特点及机体内环境状态认识的不断增强，其营养支持理念与手段也不断得到完善[7]。目前肠内营养支持是临床对FI患者采取的一种重要方式。但由于重症患者的炎症反应较为严重，其引发的“瀑布效应”使机体内环境失衡，且患者容易出现胃肠道功能障碍，上述因素均容易导致患者引发FI，影响其病情康复及预后[8]。因此，采取科学有效的手段对重症患者引发FI的风险因素进行预防和管理的意义重大。目前，国内外关于FI干预策略的研究多基于案例报告的单项药物治疗经验和体会，而对不同患者的病情严重程度或疾病治疗方案等的差异性考虑欠妥，使得既往研究结果适用性较为狭窄。

本研究Logistic回归分析结果显示，添加膳食纤维、APACHEⅡ评分、肠鸣音、BGL和血清SA水平是重症患者引发FI的独立影响因素，差异均有统计学意义(P均<0.05)，与XU等[9]的研究结果基本相似。分析其原因，APACHEⅡ评分是由年龄、慢性健康状况和急性生理参数评分(APS)组成的，其得分越高则代表患者的疾病程度越严重。虽然该评分无法直接反映胃肠道功能，但许磊[10]通过对FI相关评估量表进行实证研究指出，患者的病情严重程度在机体FI的发生过程中扮演着重要角色，患者行肠营养支持的耐受性随着其病情严重程度的增加而降低。王婷等[11]的研究也得到相似结论，即患者的病情严重程度与FI的发生有关。当机体处于高BGL状态时，容易引发胃肠道功能紊乱，使十二指肠收缩失衡、胃排空延迟，导致胃瘫加剧，并可对部分具有特殊生理功能的腹内侧核细胞产生兴奋作用，从而进一步削弱胃肠道功能，使机体出现FI的概率增加[12]。当机体的血清SA水平显著下降时，提示机体的分解代谢功能会进一步增强，从而导致蛋白质合成受到抑制的同时，组织蛋白的水解却增多，导致机体胃肠道动力降低和细菌移位增加，进而使患者的胃排空时间延长，增大FI的发生风险[13]。有学者[14]指出，接受机械通气治疗患者的肠鸣音次数会随着其腹内压的升高而降低，而腹内压又与FI的症状存在密切联系，提示当肠鸣音趋于正常状态时，患者的腹内压增高，导致患者引发FI的风险降低。膳食纤维可对机体的胃肠道进行双重调节，并对肠黏膜起到保护作用，从而有效改善腹泻、便秘等胃肠道不良反应，减少患者FI的发生率[15]。张丽等[16]的一项Meta分析也表明，益生菌有助于改善行肠内营养支持的ICU重症患者的胃肠道功能和营养状况，以及呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，从而促进患者快速达到营养摄入的目标。

结合本研究结果和临床实际，对行营养支持的重症患者提出以下预防FI的针对性干预策略。① 定期评估重症患者的APACHEⅡ评分，及时甄别出肠内营养耐受性较低的患者，并予以重点关注，及时对其护理策略及肠内营养方案进行调整；② 严格监测重症患者的BGL、血清SA水平等生化指标或营养指标变化情况，防止出现剧烈波动；③ 将肠鸣音纳入行肠内营养支持的重症患者的监测指标之一，及时发现患者的胃肠道功能障碍情况，并采取有效措施以防止肠内营养摄入过量；④ 针对需行肠内营养支持的重症患者，可考虑适当添加膳食纤维摄入量。

综上所述，添加膳食纤维、APACHE Ⅱ评分、肠鸣音、BGL和血清SA水平是重症患者引发FI的独立影响因素，临床护士应结合上述因素为患者制定个性化的护理对策。但由于本研究为单中心研究，且纳入样本量较少，今后仍需增大样本量进行前瞻性研究以进一步验证。同时未来可进一步对本研究中所制定的干预措施运用效果进行前瞻性观察，以完善对FI的防控措施。