一次开颅治疗颅内多发性脑池型囊虫1例

朱红玉，王洪生，徐新文

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科，河北 张家口 075000)

脑囊虫病为常见影响中枢神经系统有手术指征的寄生虫病[1]，脑内囊虫根据寄生部位可分为4型：脑实质型囊虫、脑室型囊虫、脑池型囊虫及混合型囊虫[2]。脑池型囊虫由于包囊内多无头节，药物治疗效果不如脑实质内囊虫，且囊虫囊泡有逐渐增大的可能，一般采取手术摘除。解放军陆军第八十一集团军医院神经外科收治双侧外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、纵裂池、脚间窝池、桥前池内多发性脑池型囊虫病患者1例，经一次单骨瓣开颅成功摘除7个脑池内15颗囊虫，术后恢复顺利，现报告分析如下。

1 病例介绍

患者男性，62岁，主因间断性头痛1年，加重2周入院。既往史：20年前曾食“米猪肉”。外院颅脑CT示：鞍内、鞍旁、双侧外侧裂内侧、脑干腹侧囊状低密度影。查体：意识清楚；双侧瞳孔正大等园，直径3.0 mm，对光反射灵敏；双侧眼底视乳头边界不清，轻度水肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性；周身皮肤未见皮下结节。入院后查颅脑MRI示：双侧外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、纵裂池、脚间窝池、桥前池内圆形、类圆形长T1长T2信号，中间有分隔；周围脑组织受压，中脑、桥脑受压变形(图1)。增强扫描肿物未见强化，纵裂池、鞍上池肿物周边少量、间断性强化。血清酶联免疫试验阳性。术前诊断：多发性脑池型脑囊虫病。

图1a：术前MRI平扫示双侧外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、脚间窝池类圆形长T1信号，周围组织受压。图1b：术前MRI平扫示右侧外侧裂池、纵裂池、脚间窝池圆形、类圆形长T1信号，周围组织受压。图1c：术前MRI平扫示双侧视交叉池、纵裂池、脚间窝池、桥前池内圆形、类圆形长T1信号，周围组织受压，中脑、桥脑变形。

入院后完善术前检查，全麻下行多发性脑池内囊虫切除术。手术采取右侧翼点入路，常规开颅，牵皮瓣向前方，铣刀切开颅骨做游离骨瓣。剪开硬膜即见外侧裂蛛网膜明显增厚、与硬膜有黏连。显微镜下切开蛛网膜，见囊虫呈乳白色，与周围脑组织无黏连。摘除同外侧裂内囊虫后向深部探查，见颈动脉池、视交叉池的蛛网膜亦增厚，黏连较重。先摘除纵裂池内囊虫，后通过视神经间隙、视神经颈内动脉间隙摘除视交叉池、颈动脉池内囊虫，再通过视交叉池、颈动脉池摘除对侧外侧裂池内囊虫。囊虫与视神经、颈内动脉无黏连，囊虫间有黏连。通过颈动脉池打开Liliequsit膜，向后、向内、向下摘除脚间窝池、桥前池内囊虫，囊虫与大脑脚、桥脑无黏连。共计摘除囊虫15个。温盐水+地塞米松冲洗术区，查无活动性出血，常规关颅。术后给予止血、预防感染、预防消化道出血等治疗，病人恢复顺利，头痛消失，无高热、视力视野障碍、肢体活动障碍等并发症。病理诊断：(脑池内)囊虫病。复查颅脑MRI示：脑池内囊虫消失、脑池及周围组织结构形态基本恢复正常(图2)。

图2a：术后MRI平扫示双侧外侧裂池、视交叉池、颈动脉池、脚间窝池内原囊性肿物消失，周围结构基本恢复正常。图2b：术后MRI示右侧外侧裂池、纵裂池、脚间窝池原囊性肿物消失，周围结构基本恢复正常。图2c：术后MRI扫示双侧视交叉池、纵裂池、脚间窝池、桥前池内原囊性肿物消失，周围组织结构基本恢复正常。

2 讨 论

脑池型脑囊虫病主要位于硬膜下蛛网膜下腔和基底池内，也称为脑底部脑膜型脑囊虫病，占全部脑囊虫病的27%～56%[3]。脑池内脑囊虫可阻塞脑池和/或因炎症黏连导致交通性脑积水及慢性颅内压增高，患者常较迟出现头痛、呕吐、颈项强直等颅高压、慢性脑膜炎症状。脑池内囊虫往往见不到头节或者头节已发生退化，仅可见多个复杂囊泡充满脑池，推压临近组织结构，如脑干和脑神经。因此，脑池型脑囊虫病的临床表现主要为颅高压症状和颅神经及脑干受压后产生的局灶性症状[4-6]。充满液体缺乏头节的多房囊性囊虫形似一串葡萄，曾被称为“蔓状脑囊虫病”，目前技术可在囊内发现退化头节，故已基本不用“蔓状脑囊虫病”这一名称。早期CT难以发现脑池内囊虫，MRI也常不能清晰显示，因病灶在MR各序列上相对于脑脊液均表现为等信号，只有囊肿增大到一定程度受累的脑池和临近组织结构变形才具有一定特征。应用高分辨率MR脑池造影序列如3D-CISS能极大提高对这些病灶的显示和定性诊断，囊壁、退化头节及变形的脑神经、血管结构都能通过该技术予以最佳显示[7-10]。因脑脊液中药物浓度低于脑实质内药物浓度，且脑池内囊虫逐渐变性，囊壁通透性发生改变，失去调节水分的功能，大量水分进入囊内使之膨胀生长、逐渐增大[11-12]，对周围神经结构造成压迫，同时使颅内压逐渐增高，因此，单纯药物治疗难以杀灭脑池内囊虫，手术是脑池型脑囊虫病的有效治疗方法[13]。与其它类型囊虫不同，脑池型囊虫病变所在位置多数神经内镜难以达到[14]，需开颅手术摘除。手术在显微镜下操作，通常囊虫已将脑池扩大，显露出部分囊壁后即可以吸引器吸引囊虫，缓慢向外牵拉，尽量不使囊虫破裂，以免囊液刺激脑组织术后发生化学性脑膜炎。如囊虫较大且与周围黏连，可在保护好周围脑组织的前提下用注射器抽空囊液，然后用镊子取出囊壁。有多个囊虫的情况时，注意不要遗留囊泡。开颅手术不仅是将囊虫摘除，还可了解已经存在或可能出现的脑脊液梗阻情况[15]，处理局部蛛网膜炎症反应造成的脑脊液循环吸收障碍，恢复脑脊液循环。

本例患者能一次单骨瓣开颅顺利摘除7个脑池内囊虫，得益于基底池被囊虫长期缓慢扩张各脑池间因囊虫扩张而通联，术中不用牵拉即可从一个脑池到达另一个脑池，且囊虫间有黏连，摘除浅部囊虫，深部囊虫可顺带摘除。