微信辅助指导下非布司他与苯溴马隆降酸效果观察

李春雷，王士朋

(张家口市第二医院，河北 张家口 075000)

随着生活水平的提高，居民摄入饮食种类日渐丰富，其中海鲜、肉类等高嘌呤食物因高蛋白、低脂肪、营养价值高等优点被广泛接受。其代谢分解后产生的高嘌呤导致人体血尿酸升高，成为痛风和高尿酸血症发病率逐年升高的原因[1-3]。目前市售的传统降酸药物包括苯溴马隆、别嘌醇、非布司他等，几种药物因降酸机制不同，效果及安全性也不相同。我们依托微信平台对服用苯溴马隆、非布司他进行降酸的患者进行前瞻性研究，以期筛选出安全性与实效性并存的干预手段与药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-05—2018-05月在张家口市第二医院就诊的急性痛风性关节炎患者267例作为研究对象，按照随机数字表法分为甲、乙、丙3组，每组89例。纳入标准：①符合“急性痛风性关节炎”诊断标准[4]；②血尿酸(serum uric acid，SUA)水平：男性高于420 μmol·L-1，女性高于360 μmol·L-1；③肝肾功能正常；④自愿合作，非文盲，能进行微信操作。剔除及脱落病例标准：①因故终止治疗者；②失访者或没有完成整个治疗过程的患者。甲组平均年龄(60.21±6.74)岁，平均病程(3.81±1.78)d，平均血尿酸(626.09±48.77)μmol·L-1；乙组平均年龄(57.28±7.91)岁，平均病程(3.14±1.27)d，平均血尿酸(630.99±55.89)μmol·L-1；丙组平均年龄(65.23±7.35)岁，平均病程(3.41±1.87)d，平均血尿酸(639.05±43.79)μmol·L-1。3组患者年龄、病程、入组时尿酸水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均签署知情同意书,本研究经医院伦理学委员会审核批准。

1.2 方法

甲组不采取微信平台干预手段，乙组和丙组扫码进入相应用药群，进行为期1年的微信用药指导。微信群由2名经验丰富的副主任医师和2名副主任药师管理，由副主任医师收集患者的基本信息并建立电子档案，群主每天提醒患者用药，每周发布控制尿酸的健康教育指导，指导患者用药和停药，对再次发作的痛风患者进行检验指导与治疗指导，对出现副作用的患者进行更换药物指导，并进行记录，提醒患者定期复检肝、肾功能等指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)，并评估临床症状(包括关节疼痛、压痛、肿胀、活动障碍)。

患者尽量避免劳累、受冷、受湿；低嘌呤饮食，禁酒；每天饮水2 000 mL以上，促进尿酸排泄。甲组与丙组：口服非布司他(江苏万邦生化医药股份有限公司生产，批号1802728，规格：40 mg)80 mg/次，1次·d-1。乙组：口服苯溴马隆片(宜昌东阳光长江药业股份有限公司生产，批号：H20040348，规格：50 mg)100 mg/次，1次·d-1。若治疗开始后出现关节疼痛，加服依托考昔(美国Merck & Co Inc，注册证号：H20130300，规格：120 mg/片)120 mg/次，1次·d-1，最多服用7 d，疼痛消除后停止用药。3组患者需按时服药，服药满24周复查，Morisky量表评价服药依从性，定期评估临床表现及检测实验室指标。

1.3 统计学方法

1.4 观察指标

记录患者1年内痛风性关节炎反复发作的次数，服药依从性，入组1年后肝、肾功能指标(ALT、AST、BUN、Cr、SUA)的变化，症状缓解时间。

1.4.1 1年内痛风性关节炎发作次数

乙组与丙组患者采取微信和复诊结合方式统计1年内痛风性关节炎反复发作的次数，甲组患者采用复诊方式统计。

1.4.2 服药依从性评价

采用Morisky量表评价服药依从性[5]，量表包括4个问题：您是否曾忘记服药？您是否有时不注意服药？当您自觉症状改善时，是否曾停药？当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？肯定回答为0分，否定回答为4分，总分为0～4分，得分越高，患者服药依从性越好。

1.4.3 服药安全性评价

所有患者入组时检测ALT、AST、BUN、Cr、SUA,1年后再次检测，观察指标变化.

1.4.4 症状缓解情况

症状缓解分级量化指标包括：①11点疼痛程度数字等级量表(NRS-11)：0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛，不影响工作及睡眠；4～6分表示中度疼痛，影响工作；7～10分表示重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒[6]。②关节肿胀：0分表示肿胀消失或无肿胀；1分表示关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅；2分表示关节显著肿胀、肿胀部位皮肤发红，皮肤纹理基本消失；3分表示关节高度肿胀、肿胀部位皮肤暗红，皮肤纹理完全消失。③行动受限：0分表示关节活动正常；1分表示关节活动轻度受限；2分表示关节活动明显受限；3分表示关节活动严重受限。

疼痛积分≤3分、关节肿胀≤1分、行动受限≤1分为症状缓解。治疗开始后第2、4、6、12、24周测评。

2 结 果

2.1 病例脱落情况

甲组脱落患者27例(30.34%)，剩余资料完整者62例；乙组脱落患者14例(15.73%)，剩余资料完整者75例；丙组脱落患者10例(11.24%)，剩余资料完整者79例。

2.2 患者入组1年内痛风性关节炎发作次数

甲组痛风性关节炎发作次数最多，2例发作9次，发作3次以上的患者达到27.42%。丙组痛风性关节炎发作次数最少，未发作患者占比50.63%，发作3次以上患者占比7.59%。乙组发作3次以上患者占比10.67%。3组间痛风发作次数差异有统计学意义(χ2=29.51，P<0.05)，甲组与丙组比较有显著差异(χ2=18.64，P<0.05)，甲组与乙组(χ2=13.76，P=0.13)、乙组与丙组均无显著差异(χ2=8.54，P=0.38)(表1)。

表1 患者入组1年内痛风性关节炎发作次数比较(n)

2.3 服药依从性评价

比较3组患者服药依从性，未接受微信干预服药的甲组服药依从性最差，为(2.16±1.11)分。接受微信用药指导的乙组与丙组服药依从性评分分别为(3.14±0.72)分、(2.97±0.96)分，均高于甲组，差异有统计学意义(F=5.98，P<0.05)。

2.4 症状缓解所需时间比较

大多数患者症状均能在6周内缓解，服药24周后症状未缓解者，甲组有3人，丙组有1人。甲组有10人在24周内症状反复发作，最多者达到4次；乙组24周内症状反复发作者4人，丙组2人。3组间症状缓解所需时间差异有统计学意义(χ2=19.18，P<0.05)，其中甲组与乙组(χ2=12.04，P<0.05)、甲组与丙组差异均有统计学意义(χ2=12.54，P<0.05)，乙组与丙组差异无统计学意义(χ2=3.21，P=0.524)(表2)。

表2 症状缓解所需时间比较(n)

2.5 患者入组1年后肝肾功指标比较

治疗前后3组ALT、AST、BUN、SUA及Cr差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组BUN、SUA均较治疗前显著降低(P<0.05)，Cr无显著改变(P>0.05)。治疗1年后，乙组与丙组BUN、SUA均显著低于甲组，丙组显著低于乙组(P<0.05)(表3)。非布司他与苯溴马隆安全性良好，无肝肾损伤。

表3 患者入组1年后肝肾功指标比较

3 讨 论

痛风性关节炎是高尿酸血症继发的一种炎性关节炎[7]。国内外大量研究表明高尿酸血症不是单一的代谢性疾病，与高血压、冠心病、动脉硬化、心力衰竭、心肌梗死及脑卒中等多种心脑血管疾病关系密切[8-10]。现阶段降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他及促进尿酸排泄的苯溴马隆等[11]。黄嘌呤氧化酶抑制剂根据结构不同分为2类，代表药物为别嘌醇和非布司他，别嘌醇副作用较大，所以目前患者多选择副作用较小的非布司他。非布司他与黄嘌呤氧化酶的结合不依赖于钼原子的氧化还原状态，与6价钼和4价钼都能形成稳定的复合物，不会随钼蝶呤的自动氧化而失效，作用时间较长，降尿酸能力较持久；主要经肝脏代谢，对轻、中度肾功能不全患者也无需调整剂量[12]。苯溴马隆等苯骈呋喃衍生物通过抑制肾小管对尿酸的重吸收促进尿酸排泄，从而降低血中尿酸浓度，达到控制痛风性关节炎发作的目的。

本研究结果表明，甲组入组1年内痛风性关节炎反复发作的次数高于乙组和丙组，甲组发作次数超过3次的人数最多，服药依从性最差，症状缓解需要的时间最长，1年后尿酸值最高，表明通过微信进行健康教育和用药指导可减少痛风性关节炎的发作次数，提高患者服药依从性，缩短症状缓解所需时间，对长期控制血尿酸、防治痛风性关节炎反复发作具有重要意义。乙组与丙组痛风反复发作次数、服药依从性、缓解症状所需时间等差异无统计学意义，但丙组入组1年后血尿酸水平低于乙组，表明非布司他在长期降尿酸方面优于苯溴马隆，与以往研究结果一致[13-14]，可能与苯溴马隆不良反应大和服药结束后症状易复发有关[15]。治疗后3组患者Cr与服药前比较差异无统计学意义，BUN、SUA较治疗前显著降低，表明非布司他与苯溴马隆安全性良好，与以往研究结果一致[16-18]。乙组、丙组脱落患者明显少于甲组，表明借助微信平台可有效提高患者治疗依从性。

综上，非布司他与苯溴马隆均为安全有效的降酸药物，非布司他在长期降酸方面更有优势，在服药同时借助微信平台进行健康教育与用药指导可提高患者复诊率，减少脱落现象，可更好地治疗急性痛风性关节炎并预防其反复发作。