ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响

黄柏丽

广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023

由现阶段的实际情况来看，医院诊疗实践效果的提 高，需要有丰富的案例进行资料分析与参考，这些资料的专业性与规范性，对其利用效果有着直接影响，所以，加强对其专业化与规范化管理非常重要[1]。ICD为国际疾病分类的简称，其主要是按照病因病理与临床表现等不同内容，将同一疾病按照顺序组合，借助编码以分类的一种方法，其可将传统临床资料整理成重要的信息，便于对病案进行检索和管理疾病，对医学科学研究有促进作用，也便于医疗改革与国际更好地交流。其主要是由世界卫生组织制定，通过多年的修订，现阶段通用的版本为第10版。ICD-10编码的运用与推广，可使病案管理标准化得以实现，从而使管理难度有效降低，促使管理效率与管理质量显著提升[2]。通过对现阶段ICD-10编码工作分析发现，由于疾病有一定的复杂性，病案首页中的诊断名称数量相对较多，因此，在工作人员对ICD-10编码知识不够了解的前提下，疾病分类统计质量会受到直接影响，此种影响也会引发疾病处理方法的不准确，因此，对有关问题予以解决具有显著的现实意义[3]。该文于2017年5月—2019年5月选取165份病历样本为研究对象，对ICD-10编码对疾病分类统计质量的影响分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取165份病历样本，均为病案编目管理系统中记录的病历。

1.2 方法

把胆囊炎作为关键词，借助病案编目系统全年的阅读样本病历。借助ICD-10标准，把胆囊炎疾病分型当成轴心，对病历诊断编码予以有效检查与认真核实，记录分类错误数据，对编码的准确性进行分析与评价。

1.3 统计方法

采用SPSS 12.0统计学软件分析数据，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

所有病历样本中，编码正确有154例，正确率93.33%（154/165）；编码错误有11例，错误率6.67%（11/165），包括7例急性单纯性胆囊炎，所占比例7.95%，3例慢性胆囊炎，所占比例6.00%，1例急性化脓性胆囊炎，所占比例5.26%，0例急性坏疽性胆囊炎，0例急性胆囊穿孔。见表1。

表1 胆囊炎不同分型的错误编码分布情况

3 讨论

3.1 ICD-10编码准确性的影响因素

该次研究发现，所有病历样本中，编码正确有154例，正确率93.33%；编码错误有11例，错误率6.67%，包括7例急性单纯性胆囊炎，所占比例7.95%，3例慢性胆囊炎，所占比例6.00%，1例急性化脓性胆囊炎，所占比例5.26%，0例急性坏疽性胆囊炎，0例急性胆囊穿孔，说明该院的编码准确性依然需要加强，还需促使疾病分类统计质量有效提升。借助研究分析与研究，对引发ICD-10编码不准确的原因进行总结，主要有如下几方面。

①临床与ICD-10对疾病诊断名称不统一：疾病名称与分类是相对应的关系，无疾病名称或者名称错误，不能科学分组，说明疾病名称是达到ICD的基本条件[4]。但目前国际方面还未有标准化的疾病命名，各个国家疾病诊断名称一般都沿用自身的习惯，导致疾病诊断名称不统一。此外，我国运用的诊断术语不规范现象较普遍，例如医师责任心较弱，将症状取代疾病的名称，习惯通过上级医师传授书写诊断，致使人为的编码难度明显增大，影响了编码的准确性，降低了疾病分类统计质量[5]。如在进行研究时，临床医师诊断疾病后，诊断书上仅写了胆囊炎，未明确病理分型，致使病历编码不准确，进而对编码准确性造成影响[6]。②编码使用不科学：其会导致编码不准确的主观因素，表现为病案统计人员诊断选择错误等[7]。此种现象是由于疾病分类编码专业性较强，对技术要求较高，统计人员应对编码章节类目等充分掌握，还应该具备丰富的临床医学知识。但是在现阶段而言，疾病编码人员专业性一般不强，还可能没有经过培训上岗，影响编码分类的准确性。此外，编码人员的责任心不强，仅是按照病案首页进行编码，未翻阅病历，没有检查了解和其他疾病的诊断情况，导致编码质量不高[8]。如就诊患者中多数为急性单纯性胆囊炎，若编码人员工作不严谨，没有仔细翻阅病历，很容易把所有类型的急性胆囊炎都纳入急性单纯性胆囊炎中。③诊断选择错误：胆囊炎在临床上是一种常见的疾病，具有较高的发病率，患者通常会伴随多种疾病，如胰腺炎以及胆囊结石等，这类患者的诊断名称相对较多，临床医师在填写诊断书的过程中，通常比较随意，按照统计报表为核心，若此诊断选择错误，会导致疾病分类错误，进而影响疾病分类统计质量[9]。④填写病历错误：因为部分因素的影响，临床病历有信息不准确的现象，一些患者不填写真实的姓名与年龄，用其他代替，虽然对医院收容与经济效益没有影响，但对医院进行医学教学与科研有不利影响，尤其会对ICD-10性别、年龄分组疾病的分类造成直接影响，引发数据不够真实，表述不准确，对患者的治疗情况不能充分反映，会引发报出治愈率高的情况，对统计质量造成不利影响[10]。⑤治疗结果判断不准确：ICD-10疾病名称和具体治疗效果没有对应，部分疾病已经明确诊断，例如患者住院2周，相关检查单与报告单病历都完整，患者出院时，医师为了提高治愈率，则会填写治愈，这很不确切，也与客观事实不符，不能将出院患者的治疗情况更真实地反映出来，对统计质量造成直接影响，引发不真实报出治愈率过高的情况出现。

3.2 疾病分类统计质量的提升措施

通过对ICD-10编码准确性影响因素的分析发现，引发编码不准确的因素为医院不够注重疾病分类统计工作、编码人员责任心不强以及临床医师诊断书的书写不够规范等。因此，为了促使编码准确性与疾病分类统计质量的提高，应予以科学的改善对策，具体如下。

（1）对ICD-10编码质量加强重视：①倡导医院领导人员需对ICD-10编码的重要性与必要性充分认识，进而切实落实疾病分类统计在医院管理中的作用；②医院需加强对临床医师对疾病分类统计的掌握。现阶段，ICD-10编码在我国各级医院被广泛运用，临床医师属于重要的参与者，对其需充分掌握。目前，我国医科大学医学教育已经均开设疾病分类课程，可为医师对编码与规范书写诊断书等提供有力条件[11]。对于以上问题，为了加强临床医师对ICD-10编码的重视与关注，保证出院诊断书规范书写，显著提高疾病分类统计质量，医院需定期组织临床医师学习，全员参与，对编码分类知识进行普及，还可以指定规范的疾病诊断书写标准，要求所有医师根据规范标准书写诊断书，进而为疾病分类的准确性提供保障。此外，将医师诊断书书写质量和绩效考核结合，建立奖惩机制，使临床医师的工作积极性显著增强。（2）促使编码人员职业能力的增强，提高其业务素养：一方面，对编码的科学性特点充分认识，其具有较高的专业性和较强的操作性，需要工作人员具备丰富的医学基础和较强的编码技能。所以，需对从事编码的工作人员严格考核，确保满足资历要求后才可上岗，避免工作人员的职业能力不强，对编码质量造成直接的干扰，导致疾病统计质量较低。由于编码工作复杂性较强，医院需对在岗人员的学习情况定期监督，并不断地参加培训工作，增强在岗人员的业务能力。另一方面，编码人员除了丰富自身专业技能外，还应具有严谨的工作态度，不可盲目追求编码速度，应在编码中保持严谨、认真的态度，显著提高编码准确性，为确保疾病分类统计质量的提高提供有力条件[12]。

综上所述，ICD-10编码作为医院病历管理的重要方法，其在病案病理中运用有显著的效果，有助于病案室管理更加规范与标准，但因为受到不同因素的影响，ICD-10不准确的情况依然存在，所以，医院需组织临床医师与编码人员需注重对ICD-10编码有关知识的掌握，提高统计信息的管理能力，使编码技能有效增强，提高编码准确性，有效提升疾病的分类统计质量。