八段锦对血液透析患者疲劳症状及睡眠质量的影响＊

周丽娟 卞月秋 王茜

（泰州市人民医院，江苏 泰州225300）

血液透析是终末期肾脏病患者应用最广泛的替代治疗手段[1]。患者在长期依赖血液透析维持生存的同时，因疾病的影响、治疗的局限性，使患者普遍经历多种身心不适症状。有研究显示，在血液透析患者症状经历中疲劳的发生率达60%～97%，且有60%～80%患者同时伴有睡眠障碍[2-3]。疲劳和睡眠障碍影响了患者的正常功能，增加住院率和病死率，降低生活质量[4]。有研究显示增加体力活动对改善血液透析患者症状，提高生活质量有着积极作用[5-6]。而运动是增加体力活动的有效手段。有研究者就运动疗法的效果进行了一系列研究并得出肯定结论[7-8]。如陶海燕等[9]研究指出低强度的有氧运动可以改善血液透析引发的疲乏感，利于患者精神状态的改善。八段锦是有氧运动的一种，它能够改善神经调节功能，加强血液循环，激发各脏器功能，对缓解亚健康人群疲劳、癌因性疲劳等效果显著[10-11]。另外，又因其简单易学，不需借助任何器械，对环境要求也低，运动量也恰到好处，非常适合血液透析患者运动锻炼。鉴于此，本研究对血液透析患者施行八段锦锻炼并取得一定成效，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年6月至12月在本院血液净化中心行维持性血液透析，主诉感到疲劳的患者。纳入标准:①规律透析时间≥1年，每周透析3次，每次4小时；②病情稳定,透析期间体质指数增加率＜4%；③肢体活动无障碍；④年龄18～65周岁；⑤中学以上文化，具备较好的认知理解沟通能力；⑥知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①既往有精神疾病、认知功能障碍；②存在心脑血管病变等透析并发症、影响肺功能的肺部疾病、身体虚弱或肢体残障无法进行八段锦训练；③中心静脉置管的患者；④无法配合本研究，不能坚持完成训练者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情并签署同意书。

本研究共纳入患者70例，根据进入研究的顺序将符合标准的70例患者编号为1～70号，按随机数字表法分为观察组与对照组各35例。将观察组的35例患者安排在每周一、三、五透析，且集中在同一透析区域；对照组的35例患者安排在每周二、四、六透析。研究中，观察组2例因不能坚持进行八段锦练习予以排除，对照组1例因转至他院透析自行退出。最终观察组33例，对照组34例完成研究。两组患者各项指标及干预前的疲劳和睡眠量表得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，指导患者进食优质蛋白、低盐低钾的食物，同时控制饮水量；指导患者正确用药和观察药物的副作用；指导患者劳逸结合，增强机体免疫能力从而提高患者的自我管理能力；向患者家属讲解相关注意事项，同时说明家庭支持对患者疲劳症状控制的重要性以提高其家庭支持度[12-14]；给予患者心理上的疏导，缓解其紧张、焦虑心理[15]。

1.2.2 观察组 观察组在常规治疗护理基础上给予八段锦锻炼。

1.2.2.1 实施前培训 工作人员培训：选取6名在血透室工作3年以上的护士为培训员，并邀请我院中医科熟悉八段锦锻炼方法的医师对上述6名培训员进行相关培训。培训的内容包括八段锦的步骤、动作的要领、注意事项以及错误动作的解说等。培训时间为3天，培训后经培训老师考核合格后方可对患者进行指导。

患者培训：由6名培训员按照八段锦步骤、注意事项对纳入的患者进行为期1周的培训，考核合格后正式进入研究。

1.2.2.2 八段锦的实施 研究团队依据“改善全球肾脏疾病预后组织(KDIGO)最新指南中关于慢性肾脏病活动建议[16]并结合血液透析患者特点以及八段锦各动作功能选择合适的八段锦动作，最终确定的运动方案为站式八段锦第四势、第六势、第七势；坐式八段锦第八势，训练参照《健身气功八段锦》（2003年第一版）[17]的步骤和要领进行。①运动的频率：美国肾脏病杂志的一项荟萃分析显示，该类患者的每周运动以3～4次为宜[18]，本研究每周运动3次；②运动持续时间：文献显示运动要求持续时间在20～60分钟之间[19]，其中以30分钟为多[20]。故本研究将透析前和透析后运动时间定为30分钟，透析中的运动时间为20分钟；③干预持续时间：有Meta分析显示，最常见的干预持续时间为3个月[18]。故本研究的总体干预时间为3个月。

血液透析前后实施站式八段锦第四势、第六势、第七势，具体做法如下：

第四势，a:两腿缓慢挺膝伸直，同时掌心向后，指尖向下伸直两臂，目视前方，然后手臂上下运动，伴吸气，掌心向外，外旋两臂，同时头转向左后方，略停顿，眼睛视左斜后方；b:松腰沉髋，身体重心慢慢下降，略屈膝关节，呼气，掌心向下，指尖向前，内旋手臂且放于髋旁，眼睛视前方；c:同动作a，仅左右相反；d:同动作b。本势动作一左一右为1次，共做3次，第3次最后一动作时，两腿略屈，指尖相对，掌心向下，两掌置于腹前，目视前方。

第六势，a:两腿伸直站立，吸气，肘关节伸直，向上举起手臂，掌心向前，目视前方；b:呼气，屈肘，掌心向下，指尖相对，两臂置于胸前，目视前方；c:手臂上下运动并吸气，两臂外旋，掌心向上，两掌顺腋下向后插，目视前方；d:呼气，掌心沿脊柱两侧向下按摩至臀部，随之前倾身体，两掌继续向下按摩经脚两侧置于脚面，抬头，略停，目视前下方；e:两掌向地面伸直，后用手臂带动上身起立，掌心向前，上举两臂，目视前方。本势一上一下为1次，共做6次。完成后，重心缓缓下降，膝关节略屈，掌心向下，指尖向前，置于腹前，目视前方。技术要点：掌心经腋下时应尽量旋转腕部，手伸至脚面时要充分沉肩。起身时需手臂上举带动上身立起。

第七势，a:身体重心置于右脚，左脚向左迈步，两腿缓缓屈膝半蹲呈马步，两掌握拳，置于腰侧，拳心朝上，目视前方；b:缓慢用力出左拳，呼气，拳眼朝上，与肩同高，视左拳冲出方向瞪目；c:吸气，左臂内旋，以拳变掌，虎口朝下，目视左掌，左臂外旋，肘关节略屈，左掌向左缠绕，变掌心向上后握拳，目视左拳；屈肘，回收左拳至腰侧，拳眼朝上，目视前方；d～f同动作a～c，唯左右相反。本势一左一右为1次，共做3次。完成3次后，身体重心右移，左脚回收呈并步站立，同时两拳变掌，自然垂于体侧，目视前方。要领：马步要正，马步的高低可根据自己腿部的力量灵活掌握，左右冲拳时怒目瞪眼，同时脚趾抓地。

血液透析过程中实施坐式八段锦第八势，具体做法如下：身体坐直，双腿前伸，非透析侧手放于腿上，全身放松。吸气，非透析侧手沿着双腿向前伸，至手攀住脚，同时慢慢呼气，停顿几秒（膝盖不要弯曲），随后手随身体回收，同时吸气，如此做24次，再收足端坐。技术要点：手攀到脚时，双脚要用力向后勾，手臂向前，牵拉背部，如果手无法攀到脚，可以尽力向前伸手臂代替；手前伸时呼气，手回收，身体正坐时吸气。

1.2.2.3 注意事项 ①血液透析后锻炼待内瘘处压迫止血后再进行；②运动的强度要以个体的基础心率为标准，简便的计算方式为运动时最大心率可达170减去个人年龄；③若锻炼过程中患者出现胸闷、气喘、头疼、呼吸困难等症状应立即停止锻炼，及时处理。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 疲劳程度 采用Piper疲乏修订量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)评价患者的疲劳程度[21]。此量表由Piper等修订，并于2003年由So等翻译成中文版，并被广泛运用于血液透析患者疲劳症状的测量，具有良好的信效度[22-24]。该量表共有4个维度（行为、情感、感觉、认知），22个条目，每个条目均采用0～10分的评分法，将各条目的得分相加再除以所填条目的个数即为量表得分。1～3分为轻度疲劳，4～6分为中度疲劳，7～10分为重度疲劳。

1.2.3.2 睡眠质量 采用中文版匹兹堡睡眠质量指数量表对患者的睡眠质量进行评价[25]。该量表包含18个自评条目，7个维度，分别评价患者主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍。每个维度记分为0～3分，累计各维度得分为该量表总分，得分越高，表明睡眠质量越差。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，描述性分析采用±s、频数等，统计推断采用t检验、卡方检验等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后疲劳得分比较 干预前，两组疲劳总分及4个维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组疲劳总分及4个维度得分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者干预前后睡眠得分比较 干预前，两组睡眠得分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组睡眠质量总分及各维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 八段锦锻炼可以改善患者疲劳症状 疲劳是一种主观感受，表现为虚弱、精力不足、持续的精疲力竭感[26]，是血液透析患者常见的症状之一。Jhamb等[27]研究指出，对血液透析患者而言，疲乏症状的缓解甚至比生存更为重要。因此，降低血液透析患者疲劳症状是临床工作的重点。长期血液透析疲劳患者是处于虚实夹杂的状态，正虚为本，常兼夹湿、浊、瘀、毒等实邪。故临床干预因以扶正为主，兼以祛邪。八段锦通过调节全身经络，达到增强脾胃功能，祛湿泄浊等作用。有研究对131例慢性疲劳患者进行18周的干预，发现实施八段锦干预的小组疲劳症状较对照组明显缓解[28]。张聪等[11]和邱萍等[29]研究也同样发现八段锦锻炼在管理患者疲劳症状中的优势。本研究采用的八段锦第四式可以通过扭头旋臂等动作刺激手三阴、三阳，足三阴、三阳，从而刺激五脏六腑；第六式重点疏通足太阳膀胱经，并补肾固精，调理脏腑，通过充沛肾气而至意和；第七式刺激足太阴脾经和足厥阴肝经，并通过脚跟上提调动整个身体的十二经络和任督二脉的气血活性[30]。上述三个动作共同作用进一步起到调节异常情绪，增加机体新陈代谢，促进重要脏器的血流灌注，提高机体心力储备[31]，振奋精神的作用。本研究结果显示，采用八段锦运动的患者其疲劳量表各维度得分均明显低于对照组，其结果与Straub CK等[20]研究结果一致，从而表明其在降低患者疲劳症状中的作用。

表2 两组患者干预前后疲劳得分比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后疲劳得分比较（分，±s）

疲劳 对照组（n=34） 观察组（n=33） 对照组（n=34） 观察组（n=33）行为 5.02±1.12 4.98±1.30 0.14 0.89 4.98±1.76 4.15±1.28 2.26 0.03情感 4.84±1.43 4.89±1.16 0.16 0.87 4.90±1.32 4.02±1.04 3.10 ＜0.01感觉 5.07±1.51 4.99±1.07 0.26 0.80 5.13±1.26 3.94±1.53 3.55 ＜0.01认知 4.46±1.14 4.50±1.26 0.14 0.89 4.49±1.08 3.85±1.17 1.64 0.11总分 4.79±1.73 4.81±1.08 0.06 0.95 4.81±1.56 3.89±1.36 2.63 0.01干预前 t P 干预后 t P

表3 两组患者干预前后睡眠得分比较（分，±s）

表3 两组患者干预前后睡眠得分比较（分，±s）

干预前 干预后睡眠质量t P t P 对照组（n=34） 观察组（n=33） 对照组（n=34） 观察组（n=33）主观睡眠质量 1.86±0.17 1.81±0.09 1.54 0.13 1.81±0.16 1.65±0.49 2.26 0.03入睡时间 2.35±0.07 2.37±0.07 1.20 0.23 2.07±0.27 0.86±0.69 9.99 ＜0.01睡眠时间 1.76±0.58 1.77±0.20 0.10 0.92 1.78±0.20 0.98±0.48 9.10 ＜0.01睡眠效率 1.89±0.20 1.90±0.17 0.23 0.82 1.77±0.21 1.42±0.69 2.87 0.01睡眠障碍 1.94±0.17 2.01±0.23 1.45 0.15 1.81±0.23 0.85±0.38 12.79 ＜0.01催眠药物 1.59±0.37 1.55±0.39 0.44 0.66 1.57±0.38 0.71±0.48 8.31 ＜0.01日间功能障碍 2.08±0.21 2.16±0.17 1.75 0.08 1.99±0.14 0.86±0.69 9.50 ＜0.01总分 13.48±0.79 13.59±0.08 0.82 0.42 12.81±0.41 6.71±1.70 20.64 ＜0.01

3.2 八段锦锻炼可以改善患者睡眠质量 睡眠障碍在血液透析患者中普遍存在，主要表现为日间嗜睡、失眠易醒、睡眠质量差等，影响健康[32]。在中医理论中，睡眠质量的下降与心神失养，脏腑功能失调有关，尤其是肝脾肾功能的失调。八段锦具有行气活血、协调脏腑、养气壮力之效。因此，从理论上说八段锦的运用在一定程度上可以提高患者的睡眠质量。学者Mei-Chuan Chen等[33]据此进行了睡眠质量的干预实验，并发现八段锦锻炼后老年人的睡眠质量和睡眠持续时间等显著增加，入睡困难，早醒，多梦等症状也有明显缓解；并推荐八段锦锻炼作为治疗失眠的运动处方。同样的，张姝媛[34]通过组织60～80岁社区老年人群进行八段锦锻炼，发现老年人的睡眠质量明显改善。本研究中，干预后患者主观睡眠质量、睡眠时间等方面均有明显改善，说明本研究干预措施对提高血液透析患者的睡眠质量具有积极意义，这与吴佼佼等[35]报道一致。其原因为：八段锦第四式可以调畅气机，从而有利于肝脏的疏泄功能，对心情抑郁及急躁所致的失眠有较好的调节作用[36]；同时多种动作的共同作用还可促进脑部血流量增加，促使体内内啡肽的释放，使患者获得镇静情绪，从而达到改善睡眠，提高睡眠质量的作用[37]。

4 小结

长期行血液透析治疗的患者易产生疲劳症状，影响患者的生活质量。采取了八段锦运动可改善血液透析患者疲劳和睡眠质量，可以在血液透析患者中推广应用。