年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者应对方式对社会支持和自我形象的中介作用

贾辛婕 王晴 李琳 何欣 王艳丽

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津300060）

乳腺癌发病率在女性恶性肿瘤中占首位，全球发病率高达11.6%。2018年我国乳腺癌患者已经达36.8万，仍有上升趋势，且发病年龄呈年轻化倾向[1]。有文献将年轻乳腺癌发病年龄临界值定为≤40岁[2]。年轻患者是特殊的乳腺癌群体，病理恶性程度高、预后差[3]。普遍需要接受手术、放化疗及内分泌等综合性治疗，患者经历乳房缺失及治疗引发的副作用。另外，她们可能还要面对恋爱、婚姻、生育及哺乳等问题[4]。上述问题可能导致患者出现焦虑、自卑、自我形象紊乱及社交回避等一系列心理问题[5-7]。研究显示，积极的应对方式及其良好的社会支持可起到缓冲应激作用，从而减轻患者负性心理情绪反应[8]。因此，本研究拟了解年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者自我形象水平现况及其应对方式在社会支持和自我形象之间的中介作用，为临床提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用横断面调查法，便利选取2018年12月至2019年11月于天津市某3所三级甲等医院乳腺癌科门诊复查及在日间病房治疗的患者为研究对象。纳入标准：①未婚、女性及行乳腺癌根治术后的患者；②年龄18～40岁；③高中及以上文化程度；④具有汉语听、说能力；⑤无精神疾病史及意识障碍者；⑥知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①乳腺癌复发者、转移者；②有严重听力、智力或认知障碍的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计，包括患者的年龄、文化程度、职业、婚姻状况及治疗情况等。

1.2.1.2 简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)问卷由解亚宁[9]于1998年编制，由积极应对方式（条目1～12）和消极应对方式（条目13～20）2个维度组成，共计20个条目。采用4级评分法，每个条目计0～3分。以2个维度各自总分作为统计指标。量表重测相关系数为0.89，积极应对方式、消极应对方式量表及全量表Cronbach’s α系数分别为0.89、0.78、0.90。

1.2.1.3 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 该量表由肖水源[10]于1986年编制，量表包括3个维度，即主、客观支持及对支持的利用度，共计10个条目。其中，条目1～4、8～10采用4级评分法，计分为1～4分；条目5有A、B、C、D4项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别记1～4分；条目6、7回答下列来源者，有几个来源计几分，回答无任何来源，则计0分。量表总分为10个条目计分之和，总分66分，分值越高社会支持就越高。该量表3个维度可解释总体方差的55.84%，总量表及3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.896、0.849、0.825、0.833，表明该量表效度及信度较高，适合国内研究使用。

1.2.1.4 乳腺癌自我形象量表(The Body Image After Breast Cancer Questionnaire,BIBCQ)[11]该量表去除专门针对保乳术或乳房重建术的6个条目，共计47个条目，6个维度：①易感性（即对乳腺癌疾病的敏感心理状况）由11个条目组成；②羞耻感（即试图遮盖自己身体残缺部位的心理需要）由12个条目组成；③限制性（即对工作能力及社会适应的自我主观感受）由8个条目组成；④身体关注度（即对外表及体形的自我关注程度）由6个条目组成；⑤透视度（即对由疾病所引起的外表改变关注度）由6个条目组成；⑥患肢关注度（即患肢功能及外形改变的关注度）由4个条目组成。该量表采用5级评分法，计分1～5分。其中，条目2、6、8、10、11、12、14、16、20、23、24、33、39、45采用反向计分法。总分为各维度之和，分值越低，说明其自我形象水平就越高。

1.2.2 调查方法 本研究基于自愿原则，并签署知情同意书，采用不记名的填写方式，在适合的时间选择安静的场所，让患者在40 min内独立完成。问卷由调查员发放并当场收回检查，及时填补空缺项，保证资料的完整性和准确性。本研究共发放问卷170份，其中有效问卷155份，有效回收率为91.2%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行数据统计分析。一般资料调查表、简易应对方式问卷、社会支持评定量表、乳腺癌自我形象量表得分采用频数、百分率、均数、标准差等进行统计描述；自我形象与应对方式和社会支持及其各维度之间进行Pearson相关性分析法；采用AMOS 24.0分析软件进行潜变量路径分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者一般资料情况 见表1。

表1 研究对象一般资料（n=155）

2.2 年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者应对方式、社会支持及自我形象现状155例年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者积极应对方式得分（24.37±5.97）分、消极应对方式得分（11.60±4.05）分。主观支持得分（22.93±3.77）分，客观支持得分（10.05±3.01）分，对支持的利用度得分（7.52±2.04）分，社会支持总分（40.51±6.61）分。自我形象总分及各维度得分情况见表2。

表2 患者自我形象总分及各维度得分情况（n=155）

2.3 年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者自我形象与应对方式和社会支持的相关关系 相关分析结果显示，患者自我形象与积极应对和社会支持各维度及总分呈正相关（P＜0.01），与消极应对呈负相关（P<0.01）。见表3。

表3 患者自我形象与应对方式和社会支持的相关性分析（n=155）

2.4 年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者应对方式对社会支持和自我形象的中介作用分析 经AMOS 24.0软件分析并验证中介作用，社会支持为自变量，应对方式为中介变量，自我形象作为因变量，构建结构方程模型。运用最大似然法（Maximum Likelihood Estimates，MLE）进行模型拟合，建立假设模型。结果发现，消极应对对自我形象作用不显著（β=0.011，P=0.832），故删除该路径。重新拟合结果，修正后得到模型的路径系数。见表4。修正后模型拟合指数显示拟合度较好，说明修正后的假设模型成立。见表5。因此，得到患者应对方式、社会支持与自我形象的关系模型。分析该模型结果得知，社会支持正向预测自我形象（β=-0.285，P<0.001）和积极应对（β=0.396，P<0.001），积极应对正向预测自我形象（β=-0.141，P=0.019）。进行2000次Bootstrap检验得出，社会支持对自我形象间接效应为-0.056，95%CI为-0.121～-0.003，直接效应为-0.102，95%CI为-0.478～-0.102，不包括0，说明积极应对在社会支持与自我形象之间具有部分中介作用。

3 讨论

3.1 年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者应对方式、社会支持及自我形象现状分析 本研究显示，年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者应对方式与其社会支持处于中等水平，与范廷婷等[12]的研究成果一致。患者自我形象得分（150.58±25.22）分，得分较高说明患者自我形象水平较低，结果高于Lallukka等的[13-14]研究结论。这可能因为本组患者均为年轻未婚女性且行根治术后，患者要应对来自手术、化疗等治疗可能引发的并发症及其副作用，如患肢水肿、恶心、呕吐、脱发和失眠等躯体症状[15]，以及因此产生的负性心理问题[16-17]。另外，患者还会担心乳房的缺失对未来恋爱、生育及哺乳等不利影响，更易引起焦虑、抑郁等负性情绪[18-19]，拒绝或回避参加社会活动，影响疾病转归[20]，甚至可能导致更高的复发风险和死亡率[21]。心理的压力阻碍了患者自我调节和自我恢复的能力。因此，对于年轻未婚的女性患者更易表现出负性情绪反应。因而医务人员更应关注患者的愿望与需求，鼓励积极应对，给予专业性的指导、建议与支持，满足其合理需求，帮助解决实际问题，解除心中疑惑，促进其心理健康[22]，提升患者自我形象水平。

3.2 年轻乳腺癌根治术后患者自我形象与应对方式和社会支持的相关关系 本研究结果显示，年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者自我形象水平与积极应对及其社会支持呈正相关关系，与消极应对方式呈负相关关系。这与前期笔者对乳腺癌术后患者的研究结论一致[6]。研究表明，患者采用的积极应对以及所获得的社会支持越多，其自我形象水平水平就越高。积极应对是缓解负性心理问题的良策，帮助其应对难关，社会支持则起心理保护的作用[23]。患者自我形象的改变属于重大应激事件，尤其对于年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者。而医护人员则是患者的重要社会支持来源，更应关注患者的负性情绪[24]。指导患者可以通过化妆、佩戴适宜的假发、义乳来改善自我形象，增加患者的自信心。督促她们进行适度的运动锻炼，进行冥想、音乐治疗及瑜伽等放松疗法[25]，还可行指压按摩、芳香疗法[26]等，增强对疾病的应对能力，提高自我形象水平，进而延长生存期。

表4 应对方式对社会支持和自我形象的中介作用结果

表5 模型拟合结果

3.3 应对方式在年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者社会支持和自我形象之间的中介作用 本研究结果显示，患者的应对方式是社会支持与自我形象之间的中介变量。这可能与患者能够正确看待疾病，积极应对因疾病所产生的压力，并充分利用其社会支持资源，致使压力越来越小，自我形象水平越来越高。社会支持对患者的积极作用已被广泛认可[27]，社会支持水平较低者可能会使用消极应对策略，因而导致社交孤立[28-29]，而应对方式作为中介因素，在患者自我形象方面起着至关重要的作用。因此，医护人员应多关注年轻未婚乳腺癌根治术后患者的应对方式，引导患者正确面对疾病压力，教会患者应对压力技能，积极主动配合治疗，以利于提升自我形象水平。临床工作中应注意快速地识别筛查并评估患者的应对方式和社会支持现况，根据其个性特征以及不同的需求情况，在疾病不同阶段帮助她们选择最适宜的心理治疗方式来克服负性情绪体验，感受其美好的生活意义。另外，帮助患者寻求并获得来自其兄弟姐妹、朋友、同事及邻居的社会支持[30]，建立新的人际关系网络，增加社会支持资源，使其内心能够得到倾诉并释怀，分享自己的担忧与恐惧，以提高积极情绪[31]。社会支持中更重要是来自医务人员的专业支持，给予个体化的健康指导及护理干预治疗[32]，提供网络信息支持，给予居家护理指导，缓解负性情绪，提高患者自我形象水平，进而提升患者生活质量。

4 小结

综上所述，年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者自我形象水平较低；应对方式是患者社会支持和自我形象之间的中介变量。医护人员应关注其应对方式，构建多维的综合社会支持网络，为后期的心理治疗做准备。另外，本次研究对象只选取了天津市3所三级甲等医院,研究范围较局限，可能研究结果存在偏倚，不能代表整个年轻未婚女性乳腺癌根治术后患者群体，今后将进一步扩大样本量验证此研究结果。