安宁疗护中强迫体位患者压力性损伤预防的研究现状

李亚琼 李俊梅

（北京大学第一医院，北京100034）

随着2016年全国政协召开“安宁疗护”为主题的双周会议、2017年国家卫计委出台《安宁疗护实践指南》与《安宁疗护中心基本标准》，安宁疗护的理念得到大力推广，认识和接受安宁疗护的患者越来越多，其中以肿瘤临终患者为主。2018年最新的全球肿瘤统计结果显示[1]，我国每天约有1万人确诊癌症。当肿瘤进展至终末期时，患者由于疼痛、胸腹水形成、心肺功能下降等原因，活动、卧位受到限制，出现强迫体位。研究[2]表明，强迫体位的患者发生压力性损伤的风险较未出现强迫体位的患者增加了1.98倍。对于普通压力性损伤高危的患者，积极的预防措施可以有效避免压力性损伤的发生，但对于接受安宁疗护的临终患者，预防压力性损伤或促进压疮愈合已不再是首要目标[3]。常规的预防措施不仅会增加患者的躯体痛苦，增加抵触情绪，也违背了安宁疗护增加患者舒适度、减轻痛苦的原则。故在安宁疗护实践中如何为强迫体位的临终患者选择恰当的护理干预措施十分重要。本文就强迫体位临终患者预防压力性损伤的国内外研究现状进行综述，为临床护理人员提供参考。

1 相关概念

压力性损伤是指发生在皮肤和（或）深部软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛[4]。

强迫体位（compulsive position）是指即使患者意识清晰，但为了缓解疾病所致的痛苦或治疗的需要，患者被迫采取的某种体位[5]。

安宁疗护（hospice care）是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行。主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等[6]。

2 临终患者强迫体位的常见原因

2.1 癌性疼痛 疼痛是一种不愉快的主观感受，常伴有实质或潜在的组织损伤，是癌症患者最常见的症状。晚期癌症患者疼痛的发生率约为75%～90%[7]，老年人慢性非癌性疼痛约有60%[8]。癌症患者因肿瘤直接侵犯压迫局部组织或肿瘤转移累及骨组织时，患者为避免压迫疼痛部位，加剧痛感，表现出强迫健侧卧位[9]；多种原因引起腹痛时，患者为缓解腹肌紧张、减轻疼痛，表现出强迫屈膝位或俯卧位等[10]。

2.2 呼吸困难 呼吸困难是一种主观体验，是呼吸过程中一种不愉快的感受，呼吸困难是肿瘤患者临终最常见的临床症状之一，发生率为55%左右[11]。临终患者伴有胸/腹腔积液、呼吸衰竭或COPD急性发作、哮喘患者急性发作期以及肺心病时，患者难以安静躺下，必须采取端坐位以降低膈肌，增大胸腔容积，减轻对肺的压迫，增加肺的换气量，从而表现出强迫端坐位[12]；大量胸腔积液的患者，患侧肺呼吸功能受限，为避免压迫健侧肺，影响健侧肺扩张，出现呼吸困难，表现出强迫患侧卧位[13]。

2.3 其他 当患者出现左心功能衰竭时，必须采取端坐位，利用重力作用，增加下肢储血量，减少回心血量，减轻对心脏负担，从而表现出强迫端坐位；恶性心包积液是恶性肿瘤常见的并发症之一，甚至是肿瘤患者的首发症状[14]，当患者心包积液治疗效果差时，心包积液导致静脉回流障碍，肺循环、体循环淤血，出现强迫半坐卧位[15]。

3 适用于强迫体位临终患者压力性损伤的预防措施

3.1 重视患者需求，适时翻身 局部组织持续受压影响正常血液循环，引发局部组织低氧、缺血、营养不良，最终导致局部软组织溃烂与坏死，翻身认为是最简单、有效的减压方式[16]。对于强迫体位的患者，按照常规进行定时翻身，虽可以一定程度预防压力性损伤，但若忽略患者的自身需求，机械性地进行常规护理往往增加患者负担，产生新的痛苦，易激发护患矛盾。林岩等[17]对临终癌症患者根据患者需求适时翻身与每2 h定时翻身相比，压疮的发生率无统计学差异，患者的不适感明显较低，家属及患者对翻身的满意度较高且有统计学意义。黎裕萍等[18]对70例术后患者按其对舒适度的需求翻身与每2 h定时翻身相比，按需翻身组出现无奈感、烦躁不安、疼痛呻吟、睡眠不足的例数明显少于定时翻身组。按需翻身组在后期翻身间隔时间比定时翻身组延长，而该组压疮发生率并未增加。所以，在安宁疗护实践中，对于强迫体位的患者，应根据患者意愿，按需翻身，提高患者生存质量，增加患者舒适度。

3.2 推陈出新，及时应用新技术 压力性损伤发生的关键是压力的强度与持续时间。当皮肤组织持续压力32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，且大于2小时就有可能发生不可逆损害[19]。在患者翻身受限时，自身体重不变的情况下，减压装置的应用可以增加患者受压面积，从而减轻局部组织的压强，预防压力性损伤的发生。临终患者由于年老、疾病消耗，机体逐渐出现营养不良、低蛋白、贫血、恶液质等，软组织失去保护作用，血液流量降低，对压力的抵抗力下降，皮肤易损性增加，积极地应用恰当的皮肤保护剂对患者有益[20]。何燕华[21]对60例强迫体位的晚期肿瘤患者进行随机对照干预，研究发现泡沫敷料联合水坐垫，可降低局部组织温度，减少耗氧量，改善局部血液循环，增加患者的舒适度。肖开美等[22]将U形护颈枕应用于强迫坐位的肺癌患者，利用U形枕独特的开口设计，解决减压装置不透气的问题。此外，黄璐等[23]应用软聚硅酮泡沫敷料、施丽香等[24]应用自制体位垫、邓乐琴[25]应用自制海绵垫等，均表明减压装置对预防压力性损伤的有效性。苏靖等[26]对14例难免压疮患者应用赛肤润，赛肤润由于含有丰富的人体必需脂肪酸，可以在皮肤表面形成脂质保护膜，避免表皮水分的流失，同时也可以加快受损皮肤的修复，增加皮肤抵抗力，故可以有效避免压力性损伤的发生。何燕等[27]对160例晚期肿瘤患者的研究显示，喜疗妥由于含有磺酸酯粘多糖，可以有效地控制炎症，改善局部的血液循环，缓解肿胀，促进机体组织的复原。邓晨晖等[28]研究认为，红归酊由于其由藏红花、当归、酒精、透皮剂等组成，其活血通络、祛瘀止痛的功效有利于强迫体位患者压力性损伤的预防。对于临终患者而言，舒适度居于首位，不同减压装置、不同皮肤保护剂的特点不同，患者对其的感受也不同，及时应用新技术，弥补患者身体机能缺陷的不足，从而减少压力性损伤的发生。

3.3 提供情感支持，家属参与式护理 接受安宁疗护的患者，预期生存期多在6个月内，强迫体位更意味着患者生命即将面临终点。强迫体位的临终患者不仅经受病痛折磨，更承受死亡带来的精神压力，家属的支持有助于稳定患者情绪，增加安全感，有效预防压力性损伤的发生[29]。朱华清等[30]对210例住院患者进行随机对照研究后发现，家属参与式健康教育使家属主动地、有意识地了解压力性损伤的相关知识，积极参与到患者压力性损伤的预防过程中，减少压力性损伤的发生。张旺琼等[31]对院前压力性损伤的患者进行干预后指出，家属直接参与压力性损伤的护理，可以纠正既往的错误认知，在照护过程中无缝隙预防。祝宾华[32]对168例头颈部肿瘤患者问卷调查表明，治疗过程中家属的陪伴，可提高患者舒适度，减轻不良反应，肯定了家属陪伴在患者治疗过程中的正向作用。Song等[33]对透析患者和家属的干预结果显示,家属与患者互动有助于更好地讨论临终照护目标和其他临终问题,促进制定临终决策方案,有效减轻家属的悲伤,降低其焦虑和抑郁的水平。对于临终患者，家庭是其精神支柱，家属是其情感上的慰藉，家属的陪伴无法替代，护理人员评估家属照护能力后，引导家属参与压力性损伤的预防护理，共同制定护理计划，可以让临终患者摆脱孤独感，使家属在患者辞世前充分尽到自己的义务，情感得以满足。

3.4 寻找受迫原因，积极控制症状 症状控制是安宁疗护的核心内容之一[34]。对于接受安宁疗护的临终患者，找到其强迫体位的受迫原因，积极给予症状控制，既符合安宁疗护的理念，满足患者的需求，增加舒适度，也可以减轻患者痛苦，从而配合护理人员进行压力性损伤预防措施的实施。对于癌痛引起强迫体位的患者，合理的使用止痛药可以控制80%～85%的疼痛[35]。正确的健康教育可以消除患者忍痛的观念、端正用药态度，从而有效控制疼痛[36]。呼吸困难的患者，了解呼吸困难的原因所在，给予对症治疗如控制感染、纠正贫血、控制出入量、引出积液等。阿片类药物也逐渐被应用于临终患者的呼吸困难。张露露等[37]研究表明，吗啡皮下注射的应用可以改善癌症患者的呼吸困难且不影响其生存期。Coyne等[38]的研究显示雾化吸入芬太尼可以改善79%的临终患者的呼吸困难。也有研究[39]显示，风扇疗法也可以有效缓解临终患者的呼吸困难。临终患者由于疾病等因素导致强迫体位的原因各有不同，在患者已经没有治愈希望时，需从积极延长生命的传统观念转变为积极地改善生存质量，找到患者痛苦的根源，在不加速患者死亡、不违背伦理的前提下，用现有的医疗护理手段，为患者缓解不适。

3.5 把握核心，自如应对不同强迫卧位 间歇性解除受压部位的压力是有效预防压疮的关键。但对于临终强迫卧位的患者，常常无法耐受翻身带来的不适，故掌握不同卧位下如何简单有效地解除或交替受压部位对于强迫体位患者很有意义[16]。①强迫平卧位：在患者最适宜体位的基础上，一侧用海绵垫垫高15～30°，屈膝35°卧位。垫起时间视患者的耐受情况而定，一般为30～60 min。而后将海绵垫撤掉恢复原位，必要时可左右交替。该姿势时，臀部大转子、骶部压力最小，有利于预防压力性损伤的发生[40]。②强迫坐位/端坐位：患者由于各种原发病导致严重的呼吸困难，一旦平卧或侧卧，患者会因窒息感呈端坐位。对于此类患者，压力相对集中在骶骨和坐骨结节处[41]。陈伟芬等[40]用中间带孔的透气棉圈让患者坐下，30～60 min后将棉圈撤出，让患者恢复原位。每30～60 min交替进行可以有效地减低、分散骶骨和坐骨结节的压力。③强迫半卧位：该体位下患者骶部和坐骨部承受着垂直压力、剪切力甚至摩擦力的多重作用，患者发生压疮的概率增加[41]。半坐卧位的患者可在其能耐受的情况下通过调节床头抬高的角度来转移受压部位，同时注意抬高床尾或在患者腿部放置海绵垫，防止患者由于重力作用下滑，摩擦骶尾皮肤[42]。不同患者不同体位可耐受时间各有差异，如患者耐受时间较短，亦可通过増加变换频次来达到减压、散压的目的。

4 小结

临终患者由于各种原因导致营养状况较差，在出现强迫体位的情况下压力性损伤几乎无法避免。但安宁疗护中要认识到临终患者的治疗原则不再是延长生命，而是使生活尽可能舒服和有意义。压疮发生率虽然是评价护理质量的主要指标之一，但护理的最终目标是促进健康、减轻患者的痛苦，应提供多元化的预防手段，最终以患者的需求为导向，综合考量，为患者提供更人性化的优质护理服务。