6例气漏综合征新生儿应用高频振荡通气治疗的护理

马跃红

（天津市儿童医院，天津300134）

新生儿气漏综合征包括间质性肺气肿、纵膈气肿、心包积气、皮下气肿、气腹、血管内积气和气胸等[1]。张力性气胸合并呼吸衰竭是新生儿呼吸系统疾病中的危重症，常危及生命。有肺原发性疾病，如新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS）或胎粪吸入综合征（meconijm aspiration syndrome,MAS）时气胸和纵膈气肿的发病率显著增高。高频振荡通气（high-frequency oscillation ventilation,HFOV）是用小于解剖死腔的潮气量，以超生理通气频率的振荡产生双向压力变化，继而实现有效气体交换的一种肺泡通气方式[2]。通过高速流动的氧气及扩散速度可更好地补充肺部氧气，从而改善新生儿氧合状态；可同时促使胸腔内气体排出，改善血气指标[3]，是目前临床新生儿气胸的首选机械通气模式[4]。我科2018年12月至2019年12月，收治6例气漏综合征的患儿，经HFOV治疗和护理，全部治愈出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例危重症新生儿，均确诊为呼吸衰竭，新生儿肺炎，气胸。其中男5例，女1例；日龄为生后3～24 h；出生体质量为2340～3600 g；4例为单侧气胸，2例为双侧气胸；3例伴有纵膈气肿。患儿表现为烦躁，易激惹，三凹征明显，颜面、全身青紫，呼吸困难。病变侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低，甚至消失。4例严重者出现心率下降，呼吸暂停。

1.2 治疗与转归6例患儿均使用远红外床。立即清理呼吸道分泌物，面罩氧气吸入，心电监护，经皮血氧饱和度监测。血氧饱和度﹤85%，症状不缓解。急行床旁胸片，X线胸片回报有气胸，即刻给予气管插管，呼吸机采用HFOV辅助通气，由医生调整呼吸机HFOV参数。加强呼吸道管理，给予镇静，拉氧头孢联合青霉素抗感染，丙种球蛋白免疫支持，静脉补液控制入量，维持内环境稳定及对症支持等治疗。其中1例患儿呼吸困难呈进行性加重，行胸腔穿刺抽出50 mL气体，呼吸困难稍缓解后又加重，立即行床旁X线检查，显示气胸加重，属张力性气胸，给予胸腔闭式引流，症状好转，5天后拔除胸腔引流管。6例患儿平均使用呼吸机6.1天，拔管后给予小流量氧气吸入1～3天，经皮血氧饱和度正常后停止吸氧。患儿生命体征正常，精神反应好，食欲好，吃奶不呛咳，痊愈出院，平均住院13.5天。

2 护理

2.1 准备抢救物品 接到住院通知后，立即通知监护室的医生和护士准备抢救物品。包括：①远红外床，接通电源，调节远红外床温度备用；②呼吸机，选择具有HFOV模式的呼吸机，连接管路，湿化器加入灭菌注射用水不超过湿化器上线刻度，接通电源，由医生调试运转正常；③将抢救车推至床旁，检查喉镜灯泡亮度，消毒备用，气管插管导管各型号备齐，铜丝，粘膏（绢质，对患儿皮肤无刺激性，听诊器，复苏器连接氧气管路备用；④吸痰用品，安装储液瓶，连接负压吸引装置；⑤1套氧气吸入物品，湿化瓶加灭菌注射用水备用；⑥心电监护接通电源，准备电极，调好报警上、下限。迎接患儿入住监护室，协助医生进行抢救的准备工作由2～3人同时进行。

2.2 观察病情 给予患儿持续心电监护，监测血氧饱和度。因气漏造成病变侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低，甚至消失。观察胸廓起伏高低，出现异常情况及时报告医生，详细记录患儿病情变化和各项生命体征。

2.3 应用HFOV时的呼吸道管理HFOV是一种高通气频率、低呼吸压力、低潮气量的一种肺泡通气方法。在使用过程中呼吸道分泌物较多，呈白色泡沫状。为保持呼吸道通畅，有效的吸痰相当重要。操作时严格执行无菌操作技术，遵守吸痰操作规程，每次吸痰后更换吸痰管。先吸口鼻，换管后再吸气管。吸痰管插入时不可有负压，以免引起呼吸道黏膜损伤。根据病情每2 h吸痰1次。痰多时，每半小时吸痰1次。呼吸机管路每7天更换1次，有污染则立即更换。每天晨护后护士与医生配合更换固定气管插管的粘膏。更换前先测量外管长度，并记录，更换后再次测量，听诊双肺通气情况，如因呼吸道分泌物过多，粘膏松动应及时更换。使患儿保持舒适体位，适当约束上肢，防止发生非计划性拔管。每班记录呼吸机参数，医生根据血气分析及患儿情况，调节呼吸机参数时，记录调节时间及参数，每班测量外管长度并记录。

2.4 胸腔闭式引流的护理 本组1例患儿行气管插管呼吸机HFOV治疗后呼吸困难进行性加重，立即行床旁X线检查。胸片显示气胸加重，属于张力性气胸，采用胸腔穿刺引流治疗。协助医生胸腔穿刺连接水封瓶，保持水封瓶低于引流管胸腔出口平面40～60 cm，保持装置的密闭性。胸腔引流管采用“高举平台法”固定[5]；搬动患儿和更换水封瓶时，双重夹闭引流管；妥善固定引流管，防止牵拉、打折、扭曲、受压。观察引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛，皮下气肿等；观察水柱波动情况，一般为4～6 cm。水封瓶每日更换1次，预防感染。患儿行胸腔闭式引流后，引流管持续有气泡冒出，临床氧合状态迅速好转。闭式引流第4天，引流管停止排出气体，X线胸片显示肺复张，遵医嘱夹闭引流管24 h，患儿呼吸心跳正常，引流管放开后没有气泡冒出，遵医嘱拔除引流管。穿刺口用无菌棉球加压固定24 h，每日进行伤口换药，用碘伏消毒伤口，用无菌纱布包扎，并记录伤口恢复情况[6]。

2.5 气管插管拔管后呼吸道管理 患儿生命体征平稳，无发绀，经皮血氧饱和度正常，复查血气分析正常，复查胸片气漏情况好转，肺部炎症较前好转，停用呼吸机，拔除气管插管。拔管后给予低流量氧气吸入，持续监测血氧饱和度及生命体征，随时调节吸氧浓度，血氧饱和度维持在86%～93%，停止吸氧。防止因长期的氧气吸入，造成视网膜病变和慢性肺部疾病。本组2例患儿吸氧1天，3例吸氧3天,1例吸氧6天。给予激光照射胸部，20分钟/次，2次/天，生理盐水雾化吸入与布地奈德混悬液（普米克令舒）交替雾化，定时翻身拍背，吸痰。

2.6 喂养 早期微量喂养可刺激胃肠道，改善胃肠动力，利于胃排空，改善新生儿喂养耐受性，还可降低细菌繁殖率[7]。应用呼吸机期间，给予鼻饲少量母乳或配方奶。鼻饲前先抽取胃内残留液确认胃管在胃内，奶液温度38～40℃，缓慢注入，每2～3 h 1次。停用呼吸机后，对患儿自主吞咽功能进行评估。本组3例患儿精神好，有吸吮能力，生命体征正常，病情允许，开始经口试喂，试喂时轻触面颊或微抬下颌刺激患儿，先少量再逐渐加量，剩余部分再鼻饲。试喂过程中未出现血氧饱和度下降和呛咳，停用呼吸机第2天能全部经口喂养，停止鼻饲。2例患儿试喂时不能吃全量，反应稍迟钝，先少量试喂，剩余部分鼻饲，停呼吸机4天后，能全部经口喂养时，停止鼻饲。1例经胸腔闭式引流治疗的患儿，在试喂过程中出现血氧饱和度下降，立即停止经口喂养，2天后待患儿病情好转，再尝试经口喂养，停用呼吸机8天后，才能经口全量喂养，停止鼻饲。根据患儿情况，喂奶时少量多次，防止发生呛咳、误吸。少量试喂可提高迷走神经的兴奋度，促进胃泌素及口腔舌酯酶分泌，进而促进患儿的吸吮反射功能，促进患儿早日康复。

2.7 出院指导 指导家属观察患儿精神、呼吸、吃奶情况，建议出院后母乳喂养，适当喂水，避免呛咳、误吸。保持环境温湿度适宜，定期开窗通风，避免着凉感冒。

3 小结

气胸和纵膈气肿均属于新生儿气漏综合征，HFOV的应用成为治疗气胸患儿的首选。通过抢救物品的准备和交接，经验丰富的病情观察，规范的呼吸道管理，胸腔闭式引流的护理和精心的喂养，积极促进肺复张，达到良好的治疗效果，6例患儿全部治愈出院。