伴贫血IgA 肾病临床病理特征研究

姚碧晴，夏 甜，张素兰，严 苗，苏 可，陈 铖

（武汉大学人民医院肾内科，湖北武汉430060）

IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）是以IgA 或IgA 为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉淀为典型病理表现的原发性肾小球疾病，病理和临床表现多样，个体差异较大，常见的临床特征为镜下血尿或肉眼血尿。在确诊为IgAN 的20～30 年内，30%～40%的患者逐渐发展为终末期肾病［1］。贫血与其预后不良密切相关，也是导致肾脏疾病快速进展的原因之一。有研究表明，伴贫血IgAN 患者远期预后差［2］，且贫血是慢性肾病发生心血管疾病事件的独立危险因素［3］，纠正贫血可以延缓IgAN 患者病情进程，并改善预后。本文回顾性分析了我院曾收治的314 例IgAN 患者住院就诊的相关资料，以期发现IgAN 伴贫血临床病理特征，为IgAN 的临床诊治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2017 年1 月1 日～2019 年12 月31 日 在 我院治疗并经肾穿刺活检确诊为原发性IgAN 患者314 例，其 中 男 性133 例，女 性181 例，男 女比 率为1∶1.36；患者平均年龄（37±13）岁。排除标准：（1）继发性IgAN，包括系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、慢性乙型病毒肝炎、过敏性紫癜等；（2）肾穿刺活检时预估肾小球滤过率（eGFR）＜15 mL/min·1.73 m2；（3）病理或临床资料缺失；（4）失血性贫血、相关血液系统疾病等所致的贫血。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 采集患者基本信息，包括性别、年龄、肾穿刺活检前合并高血压情况。收集相关检验指标如血生化、体液免疫、24 h 尿蛋白定量等资料。eGFR 使用改良MDRD 公式计算［4］：

eGFR（mL/min·1.73 m2）=175×［Scr（mg/dL）］^-1.234×（年龄）^-0.179×［0.79（女性）］

1.2.2 肾脏病理检验 肾穿刺活检所得的标本均进行电镜、光镜检查。病理诊断采用Lee 氏分级标准［5］和牛津病理分型（MEST-C）标准［6］两种方法分型，包括系膜细胞增生（M0/1），内皮细胞增生（E0/1），节段性硬化/黏连（S0/S1），肾小管萎缩/间质纤维化（T0/1/2）。

1.2.3 贫血诊断标准 在海平面水平地区，年龄≥15 岁的男性血红蛋白＜130 g/L 或成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L，可诊断为贫血［7］。

1.2.4 分组情况 314 例IgAN 患者根据血红蛋白水平分为两组：贫血组（113 例）和非贫血组（201 例）。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS19.0 统计学软件进行分析处理。正态和非正态连续变量资料分别用（±s）和median（Q1，Q3）表示，分类变量资料用［n（%）］表示。正态分布和非正态的两组连续变量资料比较分别采用t 检验和Wilcoxon 秩和检验；两组间分类资料比较采用χ2检验。临床指标与病理指标间关系采用Spearman 相关性检验，IgAN 伴贫血的相关危险因素采用多因素Logistic 回归分析，取双侧检验的P 值，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、高血压患者占比、血总胆固醇水平比较，无统计学差异（P＞0.05）。与非贫血组相比，贫血组女性患者占比更多［女性贫血率（42.54%，77/181）高于男性（27.07%，36/133）］，24 h 尿总蛋白量水平更高，血白蛋白、血三酰甘油、红细胞计数、血红蛋白水平、补体C3 更低，肾功能下降更明显，两组比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。见表1。

2.2 两组临床病理特征改变

两组比较，贫血组患者内皮细胞增生（E1）、肾小管萎缩/肾间质纤维化（T1/T2）、新月体（C1/2）患者占比更高（P 均＜0.05）。两组患者病理分级比较发现，贫血组Lee 氏分级Ⅳ～Ⅴ占比高于非贫血组，两组间分型总体比较，差异具有统计学意义（P=0.033）。见表2、3。

表1 两组临床资料的比较Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者肾脏病理改变的比较［n（%）］Tab 2 Comparison of renal pathological changes between the two groups［n（%）］

表3 两组患者Lee 氏分级分析［n（%）］Tab 3 Lee's grading analysis in two groups［n（%）］

2.3 临床指标与IgAN 病理损伤相关性分析

两组患者临床指标与病理损伤Spearman 相关分析显示，血红蛋白、eGFR、血白蛋白与肾小管间质萎缩/纤维化呈负相关，24 h 尿蛋白与肾小管间质萎缩/纤维化呈正相关（P 均＜0.05）；eGFR 与球性硬化/肾小球活检总数呈负相关（P＜0.05）；24 h尿总蛋白与新月体/肾小球活检总数呈正相关（P＜0.01）。见表4。

2.4 IgAN 患者中伴贫血相关危险因素分析

将两组具有统计学意义的指标进行多因素分析，如24 h 尿总蛋白、血总胆固醇、血三酰甘油、血白蛋白、血肌酐、血压作为自变量，是否合并贫血作为因变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，血白蛋白水平［OR=0.065，95% CI 0.008～0.503，P=0.009］、血 压［OR=3.869，95% CI 2.122～3.948，P＜0.001］是IgAN 患者发生贫血的独立影响因素。见表5。

表4 临床指标与病理损伤指标的Spearman 相关性分析结果Tab 4 Spearman correlation analysis of clinical indicators and pathological injury indicators

表5 IgAN 患者中出现贫血的相关因素分析（Logistic 分析）Tab 5 Correlation factor analysis of anemia in IgAN patients（Logistic analysis）

3 讨论

贫血是慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）常见并发症。研究表明，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）缺乏是慢性肾病患者合并贫血的发病机制之一，铁调素表达增多、炎症反应、维生素D 代谢紊乱等也是影响因素［8］。慢性肾脏病早期患者就可能出现贫血症状，有学者发现，贫血发生率随着肾功能的进一步破坏而呈现逐渐上升趋势［9］。调查结果也显示，CKD 患者贫血的患病率及严重程度随着病程的进展而升高，到CKD5 期贫血率可高达95.9%［10］。但目前国内外关于IgAN 患者的贫血患病率相关文献尚少。本研究分析了314 例IgAN 患者的临床病理资料，结果显示36%患者合并贫血，提示本中心就诊患者的贫血患病率较文献报道的低，推测可能与大部分患者病情发现较早、肾穿刺时残存肾功能较高有关。此外，本研究中男女比率为1∶1.36，女性贫血率（42.54%）高于男性（27.07%），该结果与国内的一项临床研究结果相近（女性：38.9%，男性：21.3%）［11］。不同性别出现贫血差异的具体原因目前尚不清楚，可能与女性患者月经期间失血以及体内雄激素水平偏低有关。因此，在临床工作中应特别注意女性患者是否出现贫血，对肾性贫血患者进行临床观察和干预过程中也应考虑性别因素。

本研究，贫血组患者24 h 尿蛋白定量增多，肾功能下降明显，红细胞计数及血清白蛋白水平下降。肾脏病理学结果显示，IgAN 合并贫血患者肾脏内膜细胞增生（M1）、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/T2）、新月体形成（C1/C2）占比更高，这提示伴贫血IgAN 患者临床表现及肾间质损伤重于非贫血组，与国内的一些研究报道相符［12，13］。肾间质是产生EPO 主要场所，肾间质受损会导致EPO 分泌减少，最终影响血红蛋白含量，导致肾性贫血。同时，肾小管间质无法耐受缺氧，而患者血红蛋白水平降低时，机体携氧能力降低，反过来加重肾小管间质损伤。另外，在机体处于低氧状态时，EPO 会通过低氧诱导因子-1（hypoxia inducible factor-1，HIF-1）激活，使其在肾脏中合成增多［14，15］，但有研究报道小管细胞HIF-1 过度活化时会加重肾脏纤维化［16］。因此贫血和肾脏损伤两者之间彼此影响，但因果关系尚不明确，有待更深入的研究。

本研究还发现，伴贫血IgAN 患者的Lee 氏分级级别更高，贫血组Lee 氏Ⅳ～Ⅴ患者占比较高于非贫血组（P＜0.05），与既往研究结果一致［17］。相关性分析发现，eGFR、血白蛋白与肾小管间质萎缩/纤维化呈负相关，24 h 尿蛋白与肾小管间质萎缩/纤维化呈正相关（P＜0.05）；eGFR 与球性硬化/肾小球总数呈负相关（P＜0.05）；24 h 尿总蛋白与新月体/肾小球总数呈正相关（P＜0.01）。此外，本研究结果还发现血红蛋白与肾小管间质萎缩/纤维化呈负相关，该结果与陈晓洁［18］等的研究一致。肾脏病理可以直接反映肾脏损伤，肾脏损伤的程度又可以反映预后。因此，血红蛋白水平不仅与肾脏病理损伤的严重程度密切相关，还可用于预后评估。此外，多因素分析结果表明，IgAN 患者发生贫血的独立危险因素包括血白蛋白降低、合并高血压。在临床治疗过程中应注意血白蛋白、血压水平监测以及肾功能保护。

本研究存在以下不足：（1）主要集中在横断面研究，未充分展开队列研究，因此无法确定影响因素与贫血之前的因果关系；（2）缺乏大样本数据，且数据均来自接受肾活检的患者，忽略了实际为IgAN 但因各种原因未接受肾穿的患者，因此存在选择偏倚；（3）录入的相关数据不够全面，因此可能遗漏与疾病相关的重要临床病理资料。

综上所述，贫血加重了IgAN 患者病理损伤及临床表现，治疗及随访过程中须及时纠正贫血，同时应重视患者血白蛋白水平变化及血压监测，并注意肾功能保护。