外敷四黄水蜜治疗下肢肌间血肿1 例

李焕梅 朱雪梅 余斯玲 高峰 蔡颖 邓秋迎

下肢肌间血肿主要是由外伤或出血性疾病引起突发的单侧下肢肿胀、疼痛、活动受限，严重者可出现骨筋膜室综合征，造成局部神经、血管等组织坏死。目前治疗方法有限，主要有：保守治疗、穿刺抽液和手术切开引流。而且，高龄、肿瘤、基础疾病多的患者，此类患者身体基础状况对有创治疗方法耐受程度较低，亦不宜开展穿刺和手术治疗等有创操作，多采用保守治疗。而目前保守治疗主要是制动、抬高患肢、冷敷、红外线照射等［1］，对改善下肢肿胀、疼痛的效果相对有限。四黄水蜜，是一种中医外敷膏药，由四黄散调制而成，具有活血化瘀、消肿止痛的功效，在改善下肢的肿胀、疼痛方面具有良好疗效，且具有易于操作等特点［2］。笔者就一例运用四黄水蜜用于改善下肢肌间血肿的肿胀、疼痛的病例，汇报如下：

1 病史摘要

冯某，男性，86 岁，2019 年9 月25 日入院。主诉：发现肺恶性肿瘤半年余，伴左下肢肿胀5 天。既往高血压、心房颤动、冠心病病史多年。患者半年余前查胸部CT 增强提示右肺中叶周围型肺癌，未系统治疗。5 天前患者开始出现双下肢肿胀，伴疼痛、活动受限。查体：左小腿肿胀，浅静脉怒张，小腿后侧筋膜室张力明显升高，压痛，双侧足背动脉均可扪及轻微搏动，双侧足趾肤温、肤色、甲下血管充盈对称，左足趾、踝关节主被动活动存在，被动伸直踝关节及跖趾关节未见小腿后侧筋膜室内疼痛加剧左侧腘窝以下部位肿胀，右侧下肢无水肿。辅助检查：D-二聚体1.30↑mg/L，凝血3 项未见异常。DR 小腿正位片未见异常。左下肢静脉彩超：左侧腘窝至小腿中段异常回声团块，腘窝囊肿？肌间血肿？ 余理化检查未见明显异常。

初步诊断：1.肺恶性肿瘤（右肺，周围型）；2.下肢静脉阻塞（左侧股总静脉）？；3.心功能Ⅲ级；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.高血压2 级（很高危组）；6.心房颤动；7.大隐静脉曲张（下肢）。

入院后予抗聚、降压、控制房颤等对症治疗，联合利伐沙班抗凝。9 月30 日完善左下肢磁共振和左下肢彩超。左下肢彩超：考虑肌间血肿可能（不排除膝下内侧动脉分支出血可能）。腓静脉、胫后静脉血栓形成可能。左下肢磁共振：1.考虑血肿可能性大；2.考虑静脉曲张。

考虑诊断为下肢肌间血肿，经骨科医师会诊后，考虑患者高龄、基础疾病多，与患者及家属沟通后，不同意手术治疗要求保守治疗，予适当抬高肢体，停用抗凝抗聚药物，加强止血，同时予四黄水蜜外敷消肿止痛治疗。

10 月7 日，经7 天保守治疗后患者左下肢肿胀较前明显消退（见图1、图2），保守治疗有效，予安排患者转院继续住院治疗。

图1 患者左下肢不同时间肿胀情况

图2 患者下肢腿围一览

2 讨 论

2.1 下肢肌间血肿护理难点 下肢肌间血肿目前主要的治疗方法有保守治疗、穿刺抽液和手术切开引流。本例患者患肢末端血运尚可，暂无骨筋膜室减压指征，且穿刺抽液有继发感染的风险，故不考虑穿刺抽液；但患者高龄，基础疾病多，与患者及家属沟通后，不同意手术治疗，故暂不考虑手术治疗。

下肢肌间血肿目前保守治疗方法相对局限，护理方法也多属“静观其变”型，主要有入院的健康宣教，局部制动，密切观察皮肤温度、皮肤出血及瘀斑、患肢肿胀周径等血肿相关体征变化，观察患肢末端动脉搏动、皮肤有无苍白、有无紫绀、足趾感觉和活动情况、毛细血管再充盈时间等末端血运相关情况。

即使保守治疗后，肌间出血缓解，但本例患者存在高龄、肿瘤、基础疾病多等危险因素，血肿吸收速度相对缓慢。病程的延长则除了增加患者痛苦，长期制动还可能出现深静脉血栓、肺动脉栓塞等并发症［3］。因此，这对我们开展临床疼痛护理提出了新的要求——我们不能仅满足于“静观其变”的以观察为主的护理，更需要采取“主动出击”以减少患者肿痛、缩短病程、尽快达到下床活动的目的。在西医无明确有效的干预方案下，需求中西医结合的方式，为了减少下肢肌间血肿疼痛，本团队对本例患者在执行了以上常规血肿中西医结合的护理方案的情况下，在常规西医护理措施下，联合外敷四黄水蜜外敷，以期起到消肿、止痛、消炎等的治疗后作用。在本团队的精细护理下，本患者，小腿浮肿疼痛明显减轻，周径患肢小腿最大围从62.8 cm 减少至38.3 cm，最小围从37.7 cm 降至23.2 cm，疼痛明显缓解，瘀斑明显较强吸收，取得了良好的临床疗效。

2.2 四黄水蜜及其优点 四黄水蜜是广东省中医院的一种院内制剂，方由“四黄”（大黄、黄芩、黄柏、黄连）各30 g 组成。先将药材粉碎成粉末，以蜂蜜调匀成糊状，摊涂于透明塑料纸上成圆饼状，厚度约1 cm，直径约10-15 cm，用时于冰箱冷藏半小时后取出，冷敷于患处，治疗时间为6-8小时，疗程为7-10 天。四黄水蜜具有消肿止痛、活血化瘀、清热凉血等功效，可治疗各种由感染、瘀血等引起的红、肿、热、痛。

四黄水蜜在对下肢血肿患者开展护理工作中具有以下优点：（1）患者容易接受：四黄水蜜仅需冷敷于患处，属于无创治疗手段，在高龄或者肿瘤等痛觉过敏病人中适合开展；（2）不良反应小：大多数内服药物进入体内后需要经过肝肾代谢，对于基础疾病多的患者来说，内服止痛药物无疑加重了肝肾代谢负担和增加不良反应风险。而四黄水蜜属于中医传统外治法，无需内服药物，在四黄水蜜报道中，仅有个别患者出现皮疹情况，停用后可自行消退。这也提示我们在临床护理工作中注意膏药贴敷时间不宜过长。（3）容易操作：询问患者何处最疼痛或视何处最肿胀后，四黄水蜜直接贴敷患处，无需如针灸取穴讲究，一般护理人员均可胜任此操作。（4）见效快：外敷直接作用于患处，可快速缓解患者局部红、肿、热、痛的情况；患者入院后即可应用，可在等待完善相关检查期间缓解患者痛苦。

2.3 四黄水蜜在改善下肢肿胀方面的临床应用 四黄水蜜在外科各种常见肿胀、疼痛的疾病的应用研究中，已取得了满意的临床疗效。临床研究表明，采用四黄水蜜膏联合喜疗妥治疗动静脉内瘘皮下血肿，提示能提高患肢的血流量，并可促进血肿吸收［2］。在治疗毒蛇咬伤导致的患肢肿胀时，四黄水蜜联合冰片和紫草油可以促进肿胀消退［4］。而对于因滴注甘露醇引起的静脉炎所致的红肿、触痛，四黄水蜜治疗有效率可达90%，并发现四黄水蜜贴敷时间需保持在4-6 小时以上才能取得理想疗效［5］。

2.4 四黄水蜜可能的作用机制 血肿属于中医“瘀血”范畴，瘀血又称“离经之血”。因血不能正常行于脉道，脱离经脉而成离经之血，停滞于局部而成瘀血，阻滞气机，郁而化热，热盛则肿。不通则痛，气滞血瘀，故见疼痛。

四黄水蜜全方以大黄为君，祛瘀通络、活血消肿、清热凉血；以黄芩、黄连、黄柏为臣，清热燥湿、泻火解毒，以蜂蜜为使，缓急解毒，调和而成，可针对血肿的瘀、热、肿、痛，活血祛瘀，通络止痛，凉血消肿。而现代药理研究表象，“四黄”和蜂蜜，可以抑制炎症因子的表达水平，减轻机体炎症；还可通过抑制T 淋巴细胞的增殖，避免吞噬细胞过度激活来发挥免疫调节，从而起到抗炎、镇痛、消肿等作用。

2.5 中西医结合护理在疼痛管理的展望 疼痛对于人类来说，一方面，是一个警惕危险的信号，可以帮助人类趋吉避害；但同时也会带来不愉快、痛苦的感受。为了减轻患者这种痛苦的感受，欧洲医学家在16 世纪提出了疼痛管理。但目前疼痛管理存在着滥用阿片类止痛药的情况，美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accredi⁃tation of Healthcare Organizations，JCAHO）推荐可采用例如针灸等非药理学策略［6］。中医传统疗法在疼痛管理中也已证明具有一定的疗效，可减少阿片类药物的使用［7］。以采取中西医结合方式，在西医的常规护理治疗中融入中医贴敷、耳穴、刮痧、穴位按摩等传统疗法，见效快且易于操作，可以减轻患者的痛苦感受，提高患者的生存质量。

因目前暂无四黄水蜜用于护理下肢肌间血肿以改善肿胀、疼痛的相关报道，而四黄水蜜外敷具有见效快、易被患者接受、易开展、安全性高等优点，又在改善肢体各方面的肿胀、疼痛具有满意的临床疗效，结合此例病人在应用四黄水蜜外敷后取得的良好疗效，值得临床推广用以下肢肌间血肿相关的护理工作，提高目前对肌间血肿有限的疼痛管理方法，促进中西医结合护理在危重症疾病方面的发展。