经膝关节外侧纵切口双入路治疗胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折

吴巍巍，屠春晖，于艳丽，吴孩超，郭斌

(宁海县第一医院，浙江 宁海 315600)

胫骨平台骨折一般由高能量损伤所致，其中后外侧柱骨折大多是膝关节在极度屈曲外翻位下受到轴向暴力造成的[1]。后外侧柱骨折的骨折线往往在胫骨平台后侧，在X线片上不容易被发现。同时，胫骨平台后外侧柱周围解剖结构比较复杂，骨折部位在术中不容易显露[2]，对于单纯的胫骨平台后外侧柱骨折，其手术入路和治疗方法的选择均存在较大争议。当遇到同时存在胫骨平台后外侧柱和外侧柱骨折时，我们该如何选择手术入路呢？改良外侧入路、前外侧入路、后正中入路、经腓骨截骨入路及经腓骨小头上入路等均有许多不足之处[3-6]。近年来我们采用切开复位钢板内固定术治疗胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折时，选用膝关节外侧纵切口双入路，现总结报告如下。

1 临床资料

本组21例，均为2018年5月至2020年6月在宁海县第一医院住院治疗的患者。男12例，女9例。年龄29～65岁，中位数43岁。交通事故伤13例，摔伤8例。按照Schatzker分型标准[7]，Ⅱ型13例、Ⅲ型8例；按照三柱骨折分型标准均为外侧柱合并后外侧柱骨折。受伤至手术时间5～8 d。

2 方 法

2.1 术前准备患者入院后均以支具外固定，并抬高下肢，给予脱水消肿、抗凝等对症处理。完善术前检查，每日评估膝关节的肿胀恢复情况以确定手术时机。术前30 min静脉滴注抗生素。

2.2 手术方法采用腰硬联合麻醉，大腿根部上气囊止血带，选健侧卧位。做膝关节外侧纵切口，切口起至髌骨上缘水平，经腓骨头上方向下至胫骨结节水平，长12～15 cm。切开深筋膜后，找到并游离腓总神经。保护髂胫束止点，在筋膜下做前侧入路，钝性剥离胫前肌，显露胫骨平台外侧柱，打开关节囊，充分暴露塌陷的平台及骨块，撬拨复位。常规探查修复半月板损伤，外侧柱塌陷较严重者取自体骨填充。再从筋膜下做后侧入路，从腓骨后缘贴骨面钝性分离，根据视野必要时纵行截去部分腓骨头后缘骨质，并将腓骨头向前侧牵拉；在胫骨后缘，同样紧贴胫骨后缘骨面以骨膜剥离器分离，分离时不能低于胫骨平台以远约5 cm，注意保护腘血管的动脉分支。经前后入路协同复位，见关节面平整后，在关节面下以2枚克氏针临时固定。透视见骨块复位、关节间隙和平台高度基本恢复后，先经后侧入路以“T”形重建锁定钢板支撑固定，再经前侧入路置入胫骨平台前外侧锁定钢板固定。再次透视确认复位及钢板位置满意后，冲洗切口，留置1根引流管，逐层缝合关闭切口。

2.3 术后处理术后48 h内应用抗生素预防感染，鼓励患者主动进行股四头肌等长、等张收缩锻炼，并活动踝关节及足趾。48 h后拔出引流管。术后1周，待切口基本愈合后，开始行膝关节屈伸功能锻炼。术后2周时争取膝关节屈曲达到90°，术后6周时开始患肢不负重活动，术后12周视骨折愈合情况进行部分负重活动，术后4个月开始完全负重活动。

2.4 疗效及安全性评价随访观察切口及骨折愈合情况，并记录治疗及随访期间的并发症发生情况。末次随访时分别按照Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评分标准和膝关节功能评分标准[8]，评定复位效果和膝关节功能。Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评分总分18分，18分为优、12～17分为良、6～11分为可、<6分为差；Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分总分30分，≥27分为优、20～26分为良、10～19分为可，≤9分为差。

3 结 果

本组患者手术时间50～85 min，中位数66 min；出血量100～300 mL，中位数150 mL。所有患者均获得随访，随访时间2～22个月，中位数14个月。所有骨折均愈合，骨折愈合时间10～16周，中位数13周。末次随访时，Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖学评分15～18分，中位数17分，优14例、良7例；Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分为22～30分，中位数26分，优15例、良6例。均未发生腓总神经损伤和切口不愈合等并发症。典型病例图片见图1。

图1 胫骨平台骨折手术前后图片注：患者，男，46岁，胫骨平台骨折，Schatzker分型为Ⅱ型、三柱骨折分型为外侧柱联合后外侧柱骨折，经膝关节外侧纵切口双入路行切开复位钢板内固定术。

4 讨 论

胫骨平台的骨质较为坚硬，形态上呈前高后低、外高内低的特点，以外侧平台骨折更为常见。因胫骨近端骨折的类型和程度多样，临床上存在多个不同的分类方法[9]。Schatzker 分型是根据骨折的X线表现进行分类的，可直观地显示骨折发生的部位，从而评估骨折的严重程度，但是X线不能显示骨折内部情况[10]。因此，罗从风等提出了基于CT的“三柱分型”方法，将胫骨平台划分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，相对应的骨折分型为单柱骨折、双柱骨折及三柱骨折。“三柱理论”的提出明显减少了胫骨平台后侧柱骨折的漏诊率，也有利于治疗方案的确定。

手术是目前治疗胫骨平台骨折的主要方法[11]。胫骨平台骨折受伤机制比较复杂，常合并软组织损伤，处理比较困难[12]，治疗不当易发生感染、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症，最终导致严重的关节功能障碍[13]。因此，术中要尽量减少软组织损伤，以增加术后关节的稳定性及减少康复时间。传统的前外侧入路主要适用于单纯的外侧柱骨折，其主要优势在于可以充分、直观地显露骨折端及关节面并固定。对于单纯胫骨后外侧柱骨折，单一的后外侧入路具有一定优势[14]，但后期取出内固定比较困难[15]。对于主要波及后外侧柱、后侧柱的复杂胫骨平台骨折，经传统的内侧或外侧入路复位较为困难[16-17]，常需联合采用后内侧入路、后正中入路、后侧倒“L”形入路等，其中倒“L”形入路能充分显露胫骨平台后柱的骨折情况，但其术中损伤神经和腘血管的风险较大。采用当下流行的经腓骨截骨入路治疗外侧柱合并后外侧柱塌陷骨折，术中需行腓骨截骨暴露骨折部位，再行腓骨内固定，但可能会对膝关节的稳定性造成一定影响，而且二期手术取出内固定时需再次截骨。另外一种腓骨小头上入路只能处理单纯的后外侧柱骨折。

我们采用的膝关节外侧纵切口双入路具有以下优点：①相较于经腓骨小头上入路只能治疗单纯的后外侧柱骨折，该入路通过同一切口双入路可同时处理外侧柱及后外侧柱的骨折；相较于后正中入路及改良后外侧入路，该入路不需要显露腘动静脉、胫神经，只要后侧钢板不要放置过低，就不存在损伤血管及神经的风险。②改良后外侧入路和后正中入路都需要切断小腿三头肌及腘肌，对术后膝关节后外侧稳定性均有一定影响；腓骨颈截骨的后外侧入路，无疑会对膝关节的骨性结构造成影响[18]；膝关节外侧纵切口双入路不损伤骨与韧带，通过切口内的前、后双入路，可充分显露前后间隙及外侧柱、后外侧柱，不破坏膝关节的稳定性，可减少术后膝关节稳定性下降引起的并发症。同时术中采用“T”形钢板固定的强度完全达到了术后膝关节康复锻炼所需的强度[19-20]。③二期手术取内固定时，原入路周围往往粘连严重，改良后外侧入路及后正中入路损伤神经血管的风险较高；经腓骨颈截骨的后外侧入路则需重新截断腓骨颈，对膝关节的稳定性破坏较大；经膝关节外侧纵切口双入路行内固定手术时就不需显露腘窝内的神经血管，不破坏骨性结构，故二期手术取出内固定物也较为容易，且损伤较小。

本组患者的治疗结果提示，经膝关节外侧纵切口双入路可同时处理胫骨平台外侧柱和后外侧柱骨折，使骨折获得满意复位和稳定固定，术后膝关节功能恢复较好，而且安全性较高。